前置胎盘患者产后阴道出血的高危因素分析

前置胎盘患者产后阴道出血的高危因素分析

杨三群1张丛芝2

(1.安康市中心医院 产科, 湖北 安康 725000；2.安康市妇幼保健院 产一科， 湖北 安康 725000)

【摘要】目的探讨前置胎盘患者产后阴道出血的高危因素及治疗方法。方法回顾性分析2011年1月至2013年8月间，在我院住院分娩的76例前置胎盘病例，针对产前各相关因素并对其进行产后出血的药物治疗、局部按摩宫腔沙布填塞压迫及动脉栓塞术治疗等。结果产妇的年龄、流产次数、分娩史、前置胎盘类型、胎盘粘连或植入的前置胎盘孕妇与产后出血有显著相关性(P<0.05)，中央型前置胎盘也与产后出血显著相关(P<0.05)。 结论年龄、流产史、分娩史、前置胎盘类型、胎盘粘连或植入是前置胎盘剖宫产产后出血的高危因素。

【关键词】前置胎盘； 剖宫产； 出血

【中图分类号】R 714.46+1【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-10-03； 编辑： 张文秀)

Analysis of the high risk factors on treatment of postpartum haemorrhage in placenta previaYANG Sanqun1,ZHANG Congzhi2

(1.DepartmentofObstetrics,AnkangCentralHospital,Ankang725000,Hubei;

2.DepartmentofObstetrics,MCHHospitalofAnkang,Ankang725000,Hubei)

Abstract【】ObjectiveTo study the high risk factors and the treatments of postpartum haemorrhage in placenta previa. MethodsThe related risk factors of 76 cases with placenta previa were retrospectively analyzed.ResultsThe relative factors of postpartum haemorrhage in placenta previa were older age，abortion history, history of cesarean section, the type of placenta previa, adhesive placenta or implantable placenta(P<0.05). Central placenta previa were also significantly associated with postpartum hemorrhage(P<0.05). ConclusionThe factors including the age，abortion history, history of cesarean section, the type of placenta previa, adhesive placenta or implantable placenta are the high risk factors of postpartum haemorrhage.

【Key words】Placental previa； Cesarean section； Bleeding

前置胎盘是引起孕晚期及产后阴道出血的主要原因之一，处理不当会危及母子的生命[1-4]。由于医学影像学的发展，目前对产妇前置胎盘可以做到明确诊断。如能够及时掌握产妇前置胎盘形成及产后出血的高危因素，就可以及早地进行干预并积极治疗，以最大限度地保护孕产妇及胎儿的安全。本研究回顾性分析我院2011年1月至2013年12月收治的76例前置胎盘孕妇的病史资料，旨在探讨前置胎盘剖宫产术大出血的危险因素,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料符合《妇产科学》诊断标准[5]，明确诊断为前置胎盘的产妇76例，年龄24～42岁，平均年龄(26.9±4.7)岁，22例曾经有流产史，11例为初次分娩，35例为二次分娩，二次以上分娩8例，入院时孕周30～37周，平均(32.95±4.76)周。76例前置胎盘中，边缘性前置胎盘35例，中央性前置胎盘21例，部分性前置胎盘30例。76例前置胎盘的产妇中，产后未出血30例为对照组，出血46例为观察组，从出血原因来分，由于胎盘剥离面出血24例(胎盘粘连21例，部分植入18例)，宫缩乏力出血22例。

1.2产后出血诊断标准胎儿娩出后24 h 内母体出血量≥500 ml；严重产后出血指出血量≥1 000 ml。

1.3观察指标统计分析两组患者年龄、流产史、分娩史及妊娠结局(包括顺产、产后出血及死胎等)，并分析观察组患者的年龄、孕产次、前置胎盘类型、有无胎盘粘连或植入、手术切口类型及终止妊娠时间与产后出血的关系。

1.4产后出血治疗方法包括子宫按摩、使用宫缩剂及缝扎胎盘剥离面出血点、加压宫腔填塞砂条压迫及子宫动脉栓塞术治疗。

2结果

2.1两组患者一般资料比较观察组大于35岁产妇较31例，明显多于对照组9例，差异具有显著性(P<0.05)；两组患者在分娩史、流产史等一般资料比较差异有显著性(P<0.05)。观察组横行手术切口多于对照组，但差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1

表1　两组患者一般资料比较

2.2前置胎盘产妇产后出血的影响因素 以前置胎盘产妇产后是否出血为因变量，以年龄、流产史、分娩史为自变量，分别将年龄≥39岁赋值1，<39岁赋值0；有流产史赋值1，无流产史赋值0；有分娩史赋值1，无分娩史赋值0后进行多因素Logistic回归分析，结果表明，高龄(≥39岁)、有流产史、 有分娩史是影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的危险因素，见表2。

表2　影响前置胎盘的多因素Logistic回归分析结果

2.3前置胎盘类型、胎盘粘连或植入与产后出血量的关系76例前置胎盘中，对照组30例无产后出血，其中中央型前置胎盘5例，部分型前置胎盘14例，边缘型前置胎11例，有胎盘粘连或植入6例，无胎盘粘连或植入24例；观察组46例发生产后出血，其中中央型前置胎盘16例，部分型前置胎盘18例，边缘型前置胎12例，有胎盘粘连或植入38例，无胎盘粘连或植入8例，提高统计分析发现，中央型较部分型及边缘型前置胎盘产后出血明显增多，差异具有统计学意义(P<0.05)，部分型和边缘型前置胎盘比较，差异无统计学差异(P>0.05)；胎盘粘连或植入者产后出血量较无粘连、植入者明显增多，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　前置胎盘类型、胎盘粘连或植入与产后出血量的关系例[ n(×10 -2)]

2.4产后出血处理措施及结果观察组产后出血产妇46例，予加压宫腔填塞砂条压迫37例，有效30例，无效7例；应用子宫按摩联合宫缩剂止血7例，有效3例，无效4例；予结扎子宫动脉上行支止血8例，有效6例，无效2例；予子宫动脉栓塞术止血7例，有效7例，见图1。

图1各种治疗产后出血方法效果比较

Figure 1The therapeutic effect

3讨论

前置胎盘胎盘多附着于子宫下段，严重者覆盖宫颈内口，低于胎儿的先露部，阻碍胎儿的顺利娩出，导致妊娠晚期出血，危重者有会危及孕妇和胎儿生命[6，7]，发生前置胎盘的产妇绝大多数选择剖宫产，产后出血目前已备受关注。本文对前置胎盘剖宫产产后出血的影响因素进行分析，以期能够早期预防或提早采取治疗措施，保证产妇的安全。本研究发现39岁以上高龄产妇、有流产史、分娩史、前置胎盘类型、胎盘粘连或植入与产后出血量具有明显的相关性。其中经多因素Logistic回归分析，39岁以上年龄、有流产史及分娩史是影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的危险因素(P<0.05)。年龄的影响可以考虑为：子宫肌层动脉壁随着年龄的增长，胶原蛋白的比例增加，血管脆性增加，血管弹性降低，当子宫肌层动脉壁受到损害时，容易导致出血的发生。如产妇经历多次人工流产刮宫、分娩，在再次分娩的过程中很容易导致子宫内膜损伤，引起子宫内膜萎缩及瘢痕形成，胎盘随子宫体的伸展而迁移受到障碍，从而导致产后出血。子宫内膜的损伤还可以使胎盘绒毛更容易侵入子宫肌层造成胎盘植入。

本组研究中，前置胎盘的类型影响产后出血的出血量，中央型前置胎盘产妇的出血量显著多于边缘型和部分型前置胎盘产妇(P<0.05)，这可能是由于中央型前置胎盘完全覆盖子宫的下段及宫颈内口，因为子宫下段菲薄，而胎盘部位血管丰富，导致子宫收缩力差，影响胎盘剥离面血窦的收缩闭合，从而导致产后大出血。研究发现，产后出血量还和是否存在胎盘植入或粘连有关，植入或粘连的面积越大，深度越深,产后的出血量越多，本研究中胎盘粘连或植入者产后出血量较无粘连、植入者明显增多，差异具有统计学意义(P<0.05)。这是因为胎盘粘连或植入子宫肌层，在剥离胎盘时，子宫肌层与胎盘接触面受到严重撕裂伤，小血管破裂出血，胎盘剥离面也广泛渗血，在短时间内血窦开放，导致产后大出血,如处理不及时，可能会危及产妇的生命。有文献指出[8]：边缘性、部分性前置胎盘剖宫产术行子宫下段横切口比纵切口发生大出血少, 完全性前置胎盘子宫下段纵切口剖宫产可减少大出血的发生，本研究并没有得出该结论。

产后出血的处理，在临床的实践中，遇到产后出血，我们一般先给予子宫按摩联合宫缩剂止血，效果不佳时给予宫腔填塞纱条压迫止血、结扎子宫动脉上行支止血及子宫动脉栓塞术止血，病情危重时甚至切除子宫。宫腔内填塞纱条止血治疗的适应证，主要包括子宫收缩乏力性出血及胎盘剥离面出血[9-11]。本组产后出血产妇46例，处理措施包括子宫按摩联合宫缩剂止血、加压宫腔填塞砂条压迫、结扎子宫动脉上行支及子宫动脉栓塞术，其中3例经过子宫按摩联合宫缩剂止血有效，30例经过加压宫腔填塞砂条压迫止血有效，在上述方法止血没有效果时，给予结扎子宫动脉上行支止血，本组有2例行结扎子宫动脉上行支止血没有效果，考虑在结扎时没有完全结扎或线扎松动，后给予经股动脉插管行子宫动脉栓塞术止血后不再出血。本研究因样本例数偏少，在统计分析时，忽略了产妇的具体流产次数、分娩次数及合并症对本研究的影响，在后续的研究中，这些因素都要考虑到。

4结论

因年龄、流产史、分娩史、前置胎盘类型、胎盘粘连或植入是影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的危险因素，在临床实践中，针对每一例产妇，都要考虑到这些危险因素, 术前及早做好病情评估及术中预案，尽可能保证产妇及胎儿的安全。

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