病历初检缺陷分析及干预对策

病历初检缺陷分析及干预对策

孙珊梅,李萌,吴丹

(解放军总医院病案管理科,北京100853)

[摘要]目的通过统计初检病历缺陷，分析缺陷构成比及产生原因，为医院行政管理部门制定对症措施提供科学依据。方法回顾2011年3月—2012年2月初检病历回收整理发现的缺陷进行统计分析，采取相应的干预措施。结果2013年3月—2014年2月缺陷词条为1 765条，缺陷率较前下降9.76%。结论干预措施的执行，有效加强初检病历的源头管理，提高终末病历质量，保障医疗质量与安全，为建立结构化电子病历提供基础数据，推进病案信息化管理进程，具有重大的管理意义。

[关键词]病历初检缺陷分析;干预;前瞻性管理意义

[中图分类号]R 197.32[文献标识码]A

[作者简介]孙珊梅，女，硕士在读，主管技师;电话:13621305566

Defect Analysis and Intervention Measures on First Check of Medical Records

SUN Shan-mei, LI Meng, WU Dan(Section of Medical Records Management, General Hospital of PLA, Beijing100853)

Abstract[]ObjectiveTo analyze the composition and causes of defect of first check medical record by statistical methods, so as to provide a scientific basis for hospital administration departments to develop policies and measures. MethodsReviewing the defects of medical records from March 2011 to early February 2012, and analyzing the section of cause the defect. After this, some appropriate interventions were put forward. ResultThe sum of defects is 1 765 counting from March 2013 to Feb 2014. The defect rate reduced 9.76% than before. ConclusionThe intervention measures enhanced the source management of first medical records, improved the quality of final medical records, ensured the safety and quality of medical treatment. It has great management significance on providing fundamental data for structured electronic medical record, which would push the progress of information management for medical record.

[Key words]defect analysis for first check of medical record; intervention; perspective management significance

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(9)：844-845.

病历是对疾病诊断治疗的如实记录，是医学科学的档案资料，对医院的医疗、教学、科研和管理具有重要的使用价值，是医疗保险及法律纠纷的重要凭证及证据。病案的管理质量反映医院的医疗技术和医疗管理水平。通过病案质量监控有利于及时发现并杜绝医疗行为的不安全隐患，所以病案质量管理是医疗质量管理的重要环节[1]。我国各医院的病案管理部门或科室不能做到对终末病历质检率100%，初检病历的缺陷成为导致终末病历缺陷主要原因，从而使病历再利用失去真实性、准确性，造成价值损失。本文通过分析初检病历缺陷发生的主观和客观原因，有针对性地采取相应措施，完善管理制度，确保病历质量及其利用价值的实现，提高管理水平，为病案信息化管理和持续改进积累经验。在2012年三级综合医院等级评审中病案质量均达到标准[2]。

1资料与方法

1.1资料收集统计2011年3月—2012年2月127 707份初检病历回收整理质检发现的缺陷情况，采用Excel 软件对数据进行统计处理。

1.2统计分析

1.2.1缺陷总体情况初检病历127 707份，缺陷致不能按时归档的病历1 956份，缺陷率1.53%，共查出问题条目2 029项。

1.2.2缺陷条目构成情况在2 029条缺陷条目中，占比例较高的缺陷为，缺项错项、签字不全和书写格式不符合要求等情况(表1)。

表1　回收病案缺陷条目

1.2.3缺陷病案月份分布情况分析全年不同时间段初检病历缺陷情况，缺陷率发生高的前三个月分别为,8月、7月和12月(表2)。

1.2.4缺陷病案科室分布情况在1 956份缺陷病案中，内外科所占比例明显不均，其中外科1 369份，内科597份。全院缺陷病案份数多的前五名科室均为外科，其中骨科242份、妇产科219份、耳鼻咽喉科214份、普通外科213份和肝胆外科92份。

表2　缺陷病案月份分布情况统计

2结果

通过有针对性的干预举措，2013年3月—2014年2月缺陷词条为1 765条，缺陷率较前下降9.76%，临床医务人员对病案质量重要性的认识有明显提高。

3讨论

3.1加大行政管理力度杜绝主观缺陷表1显示，前三名缺陷情况均为主观原因。①工作中粗心大意，造成错项漏项；②管理疏漏造成逐级签字不全；③对病历书写的要求不明确，造成格式错误、不规范。初检病历缺陷是病历延迟归档的主要原因之一，病历及时归档是病历对外服务中为患者及时提供复印的重要保障，是各项医疗数据的主要来源。本院面对病案信息的要求日益增大，特别是对病案质量管理的要求不断提高[3]。初进临床工作的毕业生是临床病历书写的主要承担者，据此，行政管理部门首先应建立病历书写培训量化管理制度，狠抓岗前培训，对培训实行量化管理。有计划地做好课时安排，理论与实践教学相结合，系统地对临床病历书写和管理进行授课，学习分析缺陷实例，从而有效避免病历书写中容易出现的缺陷发生，使其掌握统一的病历书写格式、技巧以及具体要求，培训结束后考核合格方可上岗。再则，病案管理科作为职能部门，对临床病历书写的质量仅能进行监控并指导完善，对于科室病历质量缺陷情况的奖惩必须由行政部门执行。因此，行政部门可以依据病历质量检查的缺陷情况分析，作为制定完善相关管理制度的依据，加大行政管理力度，细化奖惩制度，奖优罚劣，从而强化临床医务人员思想上的认识，重视病历书写。

3.2加强行政制度自身完善制约客观因素表2显示，7月、8月、12月病历缺陷情况明显增加。调查分析原因，①7月和8月为“四生”即进修生、研究生、实习生以及北京市规范化培训的轮转生新旧交替轮换时间，初经培训下科的“四生”在书写病历时经验不足造成缺陷病历增加。因此，在此期间科室应加大监督管理力度，科室病历质量负责人应逐份把关，确保初检病历无缺陷。②12月为年末休假高峰，科室人员减少，工作量加大，病历书写任务增加，而造成书写质量下降，缺陷发生增加。因此，科室应在年初制定详尽的休假计划，合理安排休假时间，确保人员休假均匀分配于全年各月时间段，以杜绝年末工作人员因担心次年年假作废而集中休假，造成人均工作压强增大，医疗质量及病历书写质量下降现象发生。

3.3加快病案信息化建设努力实现电子病历结构化、专科化科室缺陷情况分析显示，其中缺陷病案较多的前五名均为外科，其根本原因和外科繁重的手术任务、床位周转快是分不开的[4]。因此，针对缺陷多的科室除了加大行政管理力度外，更应重点加强专科模板病历的研究，积极推行结构化电子病案。从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。应用关系型(面向对象)的计算方法对这些数据进行整合计算，为电子病历的衍生功能[5]，比如临床路径打下良好的数据基础，同时这些数据结合元数据形成病历子模板，由多个病历子模板组成病历模板。这样以来，将病历书写流程化繁为简，对病历内容进一步规范，形成标准，针对较易发生的缺陷通过计算机系统自动提醒纠错[6]，减少缺陷发生，减轻医务人员病历书写压力[7]。

通过对病历初检的缺陷情况分析和干预，为制定科学有效的行政管理措施，加强初检病历的源头管理，提高终末病历质量，保障医疗质量与安全提供依据，其提供的基础数据对建立结构化电子病历，推进病案信息化管理进程，具有重大的管理意义。

【参考文献】

[1]周洪波，胡桂周．提高病案质量管理的几点做法[J].中国病案，2010，11(9):16.

[2]卫医管发〔2011〕33号.三级综合医院评审标准(2011 年版)[S].

[3]史晓燕，李睿．病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案，2010,11(5):33-34.

[4]孙珊梅,刘克新.根因分析法在病案归档管理中重要意义[J].中国病案，2014，15(2)：6-8.

[5]庄严，钱阳明，翁盛鑫，等.医院电子病历系统的设计[J].解放军医院管理杂志，2010，17(10):974-976.

[6]周奕，吴宇浩.结构化电子病历的应用探讨[J].中国卫生质量管理，2010,17(4):12-14.

[7]DeLisle S,South B,Anthony J A,etc.Combining free text and structured electronic medical record entries to detect acute respiratory infections[J]. MEDLINE,2010,5(10):13377.

(2015-05-06收稿2015-09-10修回)

(本文编辑丁陶)