麻醉风险评估与分级管理流程设计

麻醉风险评估与分级管理流程设计

徐德朋，袁丽丽，赵单，石轩雨，江学成*

(解放军第97医院麻醉科，徐州221004)

[摘要]国内麻醉手术风险评估开展较少，尚无成熟流程，本科编制一个以病情、机能状况、手术和麻醉风险层层过滤和分级管理的风险评估流程，并绘制流程图。此风险评估流程步骤简单，实施流畅，容易操作，可发现风险因素，导引防范，提高患者安全性和医疗质量。

[关键词]麻醉;手术;风险评估;风险分级管理;风险防范;流程图

[中图分类号]R 197.32[文献标识码]A

[基金项目]南京军区科技创新项目(MS038)

[作者简介]徐德朋，男，副主任医师，主任;电话：13852082926

[通讯作者]江学成，电话：13852471065

Anesthesia Risk Assessment and Hierarchical Management Process

XU De-peng, YUAN Li-li, ZHAO Dan, SHI Xuan-yu, JIANG Xue-cheng*(Anesthesiology Department, No.97 Hospital of PLA, Xuzhou221004)

Abstract[]In China, the preoperative risk prediction carried out less and there is no mature process. The authors developed a process of preoperative risk prediction process with risk assessment of disease, functional capability, surgery and anesthesia risks, which were filtrated. The flowchart of hierarchical management was formulated. The risk assessment has the following characteristics, process simple, smooth implementation, and easy to operate. The process can find the risk factors, help prevent complications, and improve patient safety and medical quality.

[Key words]anesthesia; surgery; risk management, risk hierarchical assessment; risk prevention; flowchart

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(9)：841-843.

麻醉和手术是高风险技术，术前对患者风险评估能够了解疾病的严重程度，预警并发症和风险，引导防范和规避风险，是降低麻醉和手术并发症和死亡率的有效措施[1-2]。临床上出现一些麻醉风险评估方法，如Hussan的麻醉风险预测方法[3]、非心脏手术患者心脏风险预测方法[2,5,6]等，而国内麻醉手术风险评估开展较少。多以单方面疾病风险评估方法应用为主。本科编制以病情、机能状况、手术和麻醉风险层层过滤和管理的风险评估流程。

1方法

参照国内外麻醉和手术风险评估方法[1]、危重疾病和创伤评分方法、困难气道处理流程和相关技术指南以及循证医学资料，结合多年对此方面资料收集、研究和临床实践，编制麻醉风险评估和风险分级管理流程，并绘制流程图。

2结果

编制麻醉风险评估和风险分级管理流程，通过病情、机能状况、手术和麻醉四个层面进行风险滤过，风险分层管理，实现多维风险评估。

2.1绘制流程图(图1)

2.2流程说明

第1步：确定急诊手术

对于任何一例准备手术患者，首先判断手术的紧迫性。如果需要急诊手术，首先判断和处理威胁生命的情况，如呼吸道梗阻、气胸、凶猛的外出血、心跳骤停。尽可能对患者快速评估，针对评估结果或危险因素，对麻醉和术中、术后风险分层管理，进行适当的麻醉选择、实施、监测和管理策略。

第2步：术前访视

对择期患者，必须进行术前访视，阅读和收集患者疾病信息，进行体格检查，与手术医师进行技术沟通，与患方沟通。风险评估使用的信息都通过术前访视或医生工作站获取。要收集的内容很多，可制作统一专用的工作表或评分表。工作表每人一份，除包括患者一般信息外，还必须包括评分使用的量表、评分标准及评分方法等。同时，建立与此相对应的Excel表，供后期用来处理患者数据，进行分析、总结。有条件者，可将风险评估做成计算机软件，以提高评估和数据处理效率。

第3步：病情风险评估[3]

采用麻醉手术风险评估法或ASA分级法进行疾病风险评估，将病情分为低、中和高风险。若存在心脏、肺、气道等风险或创伤，加用相应方法评估。低风险者进入计划性手术，接受基本或常规麻醉、监测和管理。有中和高风险者进入第4步。

第4步：判断机能状况[7]

机能状况以代谢当量(MET)表示。如果机能状况好(≥4MET)，如进行户外体育运动、田间劳动等，无需进一步评估就可进入计划性手术。如果机能状况差(<4MET)或未知，如生活仅能自理或低于此水平者，需做进一步检查或测试，如肺功能检查、运动试验、营养状况评价等，并进入下一步。

图1　麻醉手术风险评估和规避流程

第5步：手术风险

将手术按性质、损伤程度、损伤范围、手术时间、操作难易程度等分为低、中和高风险。低风险，门诊手术、乳房、眼、体表、成形重建手术、内镜手术等;中风险，颅脑、耳鼻喉、胸、腹、小血管(包括颈动脉内膜)、前列腺和矫形、肺、肾、肝移植等手术;高风险，急诊手术、主动脉和大血管手术、长时间手术(伴出血或体液移动)、血流动力学不稳定情况等。

低风险者进入计划性手术，有中和高风险者进入第6步。

第6步：麻醉风险评估[9]

将麻醉按方法、对生理影响程度、持续时间、操作难易程度等分为低、中和高风险。低风险，腰麻、低位硬膜外麻醉、臂丛、颈丛阻滞；中风险，高位硬膜外麻醉、插管全麻或其他麻醉，机械通气，控制性降压、有创监测，麻醉时间>3小时；高风险，双腔气管插管、单肺通气、特殊机械通气、插管困难、病情危重等。

低风险者进入计划性手术，有中和高风险者进入第7步。

第7步：术前准备

这一步是重要的一步，通过评估发现的风险因素按照大小、缓急、已存在或潜在等列出清单，并制订对应的解决方案，做出麻醉计划。增补遗漏或特殊项目检查，纠正风险的可变因素或异常，如血糖、血压、心律失常的控制，电解质异常的纠正等。对存有重要或多项异常的高风险者可延迟或取消手术。实行风险分层管理，如果存在心脏、肺、气道等风险，按其诊疗指南规避，如先进行冠脉介入治疗、气管支架放置等。如果各方法之间存在矛盾，权衡利弊择其益。对高风险者组织麻醉、外科及相关学科会诊，并与手术护士沟通病情和方案。器材和药品准备也非常重要。

第8步：麻醉实施和管理

执行术前制定的麻醉计划。这些计划从麻醉实施、药物选择和给控、通气氧合、麻醉监测、液体管理到并发症预防等都是根据相应的指南、专家共识和诊疗常规而定，有很好的循证医学资料支持。当然，随病情变化，可进行适当修正和补充。

第9步：术后恢复

手术结束后，严格掌握拔管指征，根据具体情况，确定是进入PACU，还是回普通病房。不管怎样，都要维持和恢复呼吸循环稳定，容量充足，尤其是呼吸道通畅。

3讨论

3.1风险分层过滤和管理麻醉手术风险评估于术前根据患者生理状况、基础疾病、手术疾病等发现风险因素并量化风险水平，引导防范，降低风险水平和提高医护质量。麻醉手术风险评估多以疾病以及疾病对机体生理和病理影响的评估为主，对手术和麻醉对风险的贡献考虑较少[3]。实际上，手术性质、大小、时间、类型、部位和损伤程度及范围等(也如麻醉方法、麻醉药物、对生理影响程度、持续时间、操作难易程度)对机体的影响差别很大。Aust等[8]报告，引入手术复杂程度参数可使手术风险预测的精度改善。Carrillo[10]的风险评估方法中也有手术和麻醉的元素成分。

本流程通过病情、机能状况、手术和麻醉四个层面进行风险评估，实现风险层层过滤。先用“麻醉手术风险评估”做病情评估，获得基本风险水平。这是麻醉手术风险评估通式，如果评估中发现心脏有问题，加心脏风险评估；如果呼吸有异常，加做呼吸风险评估；全麻则加困难气道评估；创伤患者加创伤评估。机能状况反映活动强度。有些患者通过“麻醉手术风险评估”后风险值很低或为0，但他长期卧床、营养不良，动则心慌气喘，耐量极差，尤其是潜在性心脏问题，通过机能状况筛选，可以发现其风险所在。手术和麻醉风险以“三分法”。四层风险评估法步骤流畅，容易操作，容易记忆，不会遗漏。分层管理可以集中优势，合理利用人力和医疗资源，落实临床麻醉分级管理制度。

3.2针对风险元素制定防范方案在风险评估完成后，重点是做麻醉计划。把通过评估发现的存在和潜在的风险因素按照大小、缓急、系统或环节等归类列出清单，逐一做出对应的解决方案。防范措施包括术前进一步检查，纠正和控制异常，积极治疗基础疾病，脏器功能支持和改善营养及体质状况等，还包括人员的分配、麻醉和监护设备和药品的准备。

严于麻醉和手术方案设计和实施，加强围术期监测和管理。对临床麻醉、药物选择和给控、通气氧合、麻醉监测、液体管理、困难气道处置以及并发症预防等环节，在制定麻醉计划时，要根据相应的指南、专家共识和诊疗常规或循证医学资料。实施中尽量遵循计划，当然，也应根据病情的改变和发展，随时修正方案并执行。

3.3多维风险管理由于麻醉工作的特殊性，患者术前准备方面时间是有限的，例如患者有些异常经用药或处理能够尽快消失，而有些是需要几天甚至更长的时间。因此，术前访视越早越好，麻醉医师可以有充裕的时间与管床医师交流和沟通，尽早纠正异常或风险因素。对高风险者组织麻醉、外科及相关学科会诊和协作。同时，极力推荐，手术科室也扎实做好手术患者风险评估和风险防范。尽早对类似营养不良、脏器功能不全、冠脉综合征、高血压、高糖血症等风险因素有效控制或纠正，不仅增加麻醉手术期间安全系数，减少围术期并发症，还可缩短住院时间。这个流程同样适合于手术科室，只是把“麻醉手术风险评估”换为不同专科的风险评估工具就行，如普外科可用生理改变-手术干扰程度对死亡率影响的评估(POSSUM)、术后30天死亡率预测法等。

手术患者风险评估和防范不单是麻醉科和手术科室的事，还涉及ICU、急诊科、手术护理和病房护理，甚至辅诊科室等全院许多专业和部门。实行风险分层管理，多维风险管理，降低并发症和死亡率的发生，有利患者安全。

【参考文献】

[1]江学成.麻醉和手术风险数字化评估方法解读[J].临床麻醉学杂志,2007,22(11):947-949.

[2]Grossmann E, Ninke T, Probst S, et al.Perioperative evaluation and treatment of cardiovascular risk patients for noncardiac surgery: Guidelines of the European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology 2014[J]. Anaesthesist, 2015 Feb 22. [Epub ahead of print]

[3]Hussman J, Russell R C. Memorix.Surgery[M]. Chapman & Hall Medical, 1997:66.

[4]Thanavaro J L.Cardiac risk assessment: decreasing postoperative complications[J]. AORN J, 2015,101(2):201-212.

[5]Belmont P J Jr, Goodman G P, Kusnezov N A,et al. Postoperative myocardial infarction and cardiac arrest following primary total knee and hip arthroplasty: rates, risk factors, and time of occurrence[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014,96(24):2025-2031.

[6]Witegsandera D N, Duncan D, Nkonde-price C, et al. perioperative beta blockade in noncardiac surgery: asystematic review for the a report of the American college of cardiology/American Heart Associatire Task Force on Practice Gaiderines 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing NoncardiacSurgery[J].Circulation,2014,130(24):2246-2264.

[7]Mantziari L, Kamperidis V, Ventoulis I.Increased right atrial volume index predicts low Duke activity status index in patients with chronic heart failure[J]. Hellenic J Cardiol, 2013,54(1):32-38.

[8]Aust J B, Henderson W, Khuri S, et al. The Impact of Operative Complexity on Patient Risk Factors[J]. Ann Surg, 2005,241(6):1024-1028,16.

[9]蔡宏伟,曹娟.麻醉手术风险评估与麻醉分级[J].国际病理科学与临床杂志,2012,32(5):443-446.

[10]Carrillo P M, Escoboza R B, Garrigoux C, et al.Perioperative Risk Evaluation[J]. The Internet Journal of Anesthesiology, 2004, 8(2):1-11.

(2015-04-30收稿2015-09-10修回)

(本文编辑丁陶)