四肢开放性骨折合并血管损伤的诊断与治疗

刘小明，胡耀华

(中山市南朗医院骨科，广东 中山 528451)

四肢开放性骨折合并血管损伤的诊断与治疗

刘小明，胡耀华

(中山市南朗医院骨科，广东 中山 528451)

摘要：目的探讨四肢开放性骨折合并血管损伤的诊断和治疗。方法回顾性分析68例四肢开放性骨折合并血管损伤患者的临床资料。结果68例患者中采用钢板螺钉45例，采用髓内钉加钢丝11例，采用克氏针加钢丝8例，采用钢丝加外固定支架4例。Ⅰ期缝合51例，延迟缝合8例，皮瓣转移9例。1例术后由于血管阻塞合并软组织广泛感染、坏死而截肢，1例术后由于二次植皮伤口闭合后形成骨髓炎；66例术后骨折愈合较好，肢体功能较好，血液循环无障碍。68例患者术后12个月骨愈合良好率明显高于术后6个月(P<0.05)。结论四肢开放性骨折合并血管损伤要早期诊断、正确处理，才可以提高患者的骨折愈合率，降低患者的截肢率。

关键词：上肢；下肢；开放性骨折；血管损伤；诊断；治疗

四肢开放性骨折合并血管损伤是骨科的常见病、多发病。该类创伤的诊断及治疗均较困难，如不能准确地诊断血管损伤位置、尽快地吻合血管、恢复肢体的血液循环和最大限度地保留肢体功能就极易造成肢体缺血、坏死和感染，甚至危及患者的生命，造成死亡[1]。因此，及时地诊断和尽早地确定治疗方案对提高开放性骨折合并血管损伤的疗效很有帮助。本文回顾性分析68例四肢开放性骨折合并血管损伤患者的临床资料。

1临床资料

选择2010年12月至2013年12月中山市南朗医院收治的四肢开放性骨折合并血管损伤的患者68例，男42例，女26例，年龄19～45岁，受伤至手术时间2～27 h。受伤原因：车祸48例，坠落伤6例，重物砸伤7例，机械绞伤3例，运动伤4例。68例患者均行X线、CT、彩色多普勒超声及动脉造影术检查并进行诊断。共78处骨折，其中肱骨骨折19处，股骨干骨折19处，股骨、胫骨髁部骨折28处，股骨干和胫骨干双骨折、胫腓骨骨折12处。开放性骨折程度按文献[2]中的Gustilo-Anderson分类：均为Ⅲ度。合并血管损伤78条，其中动脉损伤58条，即股动脉9条，腘动脉12条，胫前动脉25条，胫后动脉12条；静脉损伤20条，即股静脉5条，胫前静脉9条，胫后静脉3条，大隐静脉3条。

2方法

2.1治疗方法

2.1.1骨折固定方式

68例患者均采用早期彻底清创并行切开复位、内固定术治疗。78处骨折中28处股骨、胫骨髁部骨折行“L”型钢板螺钉内固定术，38处股骨干、肱骨干骨折采用8号、9号、10号、11号和12号髓腔棒行不扩大髓腔的联锁髓腔内固定术，12处胫腓骨、胫骨干骨折行钢板螺钉内固定术。

2.1.2血管修复方式

78条血管损伤中25条胫前动脉、12条胫后动脉损伤行端-端吻合术，17条静脉(5条股静脉、9条胫前静脉、3条胫后静脉)损伤行端-端吻合术。一般直径在2 mm以下的血管采用间断缝合法，直径在2 mm以上的血管采用连续缝合法。9条股动脉损伤行隐静脉移植修复术，12条腘动脉损伤行血管重建术，3条大隐静脉损伤采用聚四氟乙烯行人工血管修复术。

2.1.3术后处理

术后常规应用广谱抗生素5~7 d，静脉滴注丹参注射液、低分子右旋糖酐注射液及肌内注射山莨菪碱。对血管损伤严重的患者采用尿激酶治疗；对延期闭合创面的患者1周内反复清创、换药，在伤口感染得到控制后的第4周并创面痊愈后更换髓内钉或行钢板内固定术；对清创植皮外加固定支架治疗的患者行清创、换药。

2.2疗效评定标准与统计学方法

观察68例患者术后6、12个月的临床疗效。

疗效评定标准：骨愈合良好为局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动；X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定，在解除外固定情况下上肢能平举1 kg达数分钟，下肢能连续徒手步行3 min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。改善为局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动；X线片示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。无效为骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，肢体活动时骨折部有明显的异常活动，疼痛不明显。

统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

68例患者中，伤后<6 h手术43例，≥6～<10 h 21例，≥10～23 h 4例。采用钢板螺钉45例，采用髓内钉加钢丝11例，采用克氏针加钢丝8例，采用钢丝加外固定支架4例。Ⅰ期缝合51例，延迟缝合8例，皮瓣转移9例。1例术后由于血管阻塞合并软组织广泛感染、坏死而截肢，1例术后由于二次植皮伤口闭合后形成骨髓炎；66例术后骨折愈合较好，肢体功能较好，血液循环无障碍。68例患者术后12个月骨愈合良好率明显高于术后6个月(P<0.05)，见表1。

表1　68例患者术后6、12个月疗效的比较

*P<0.05与术后6个月比较。

4讨论

四肢开放性骨折是骨折中比较严重的类型，因为露在皮肤外的骨折端易被污染，且伴随出血[3-4]。如果处理不好，患肢可能会发生缺血性坏死。笔者对68例四肢开放性骨折患者均采用内固定术治疗，该方法有利于骨折愈合和软组织损伤修复，有利于伤口和软组织缺损的处理，降低了骨不连发生率和畸形愈合率。钢板螺钉内固定术，本组仅用于胫骨干的骨折，因为钢板螺钉内固定术比较牢靠，但缺点是切口长，软组织分离和骨膜剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢，故本科不推荐广泛使用。髓腔棒联锁内固定骨干骨折不影响软组织包裹骨折段，不扩大髓腔，因髓腔血管损伤少，故骨折段血供好，皮质骨内层不会发生缺血性死骨，具有抗感染作用[5]。本研究结果显示，68例患者术后12个月骨愈合良好率明显高于术后6个月(P<0.05)，表明对骨折患者及时进行彻底清创、内固定或联合固定，对软组织损伤严重的患者进行延迟愈合、尽量避免感染，可有助于提高患者的骨折愈合率。

在临床上四肢开放性骨折常伴随四肢动、静脉血管损伤，失血引起血容量下降甚至休克，同时肢体动脉灌注量不足及合并软组织、神经损伤，紧急止血、纠正休克是挽救患者生命的根本措施。对于手、前臂及上臂下部的出血患者可将上肢外展外旋，曲肘抬高上肢，用拇指或四指在上臂肱二头肌内侧沟处施以压力，将肱动脉压于肱骨上，即可止血；对于大腿、小腿、脚部的动脉出血患者，可对腹股沟中点稍下方大腿根处触摸到的一个强大的搏动点(股动脉)用两手的拇指重叠施以重力压迫止血。另外，尽早修复损伤动脉也是挽救伤肢和恢复功能的关键，因为截肢率随着肢体缺血时间延长而增加[4]。

开放性骨折易致软组织水肿、坏死，动脉血灌注不足致肌肉组织广泛缺血、缺氧，会使骨筋膜室内压增高[6]。因此，早期下肢深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施。本研究结果显示，1例术后由于血管阻塞合并软组织广泛感染、坏死而截肢，1例术后由于二次植皮伤口闭合后形成骨髓炎，提示在今后的临床治疗中吻合血管时应避免血流瘀滞和血管吻合口血栓形成。

开放性骨折感染的预防：对于开放性骨折而言，骨折固定方式一直是一个备受争议的问题。传统认为外固定为主，而内固定则认为会加重组织损伤，加重感染[7]。本研究结果显示，术后6、12个月骨愈合良好率分别为69.1%、88.2%，表明在开放性骨折的处理过程中只要认真做到早期、彻底清创，进行合理、牢固的固定，保证创面一期覆盖，适当地功能锻炼，其治疗效果是理想、满意的。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：823-824.

[2]王爱民.问题5：四肢长骨干开放性骨折的经典Gustilo-Anderson分类？[J].创伤外科杂志，2014，16(6)：537.

[3]马勇，李观德，林淦松.梯形自动加压钢板治疗四肢骨折[J].江西医学院学报，1998，38(4)：95-97.

[4]蔡伟，左文山.创伤性四肢主干血管损伤患者的临床治疗效果研究分析[J].中外医疗，2014，33(33)：83-85.

[5]褚小弟，孙全球，曹家军，等.扩髓与不扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较分析[J].中国实用医药，2011，6(24)：130.

[6]王鹃，周虹莉，尤佳.四肢骨折并发骨筋膜室综合症临床护理体会[J].健康必读：下旬刊，2012(11)：258.

[7]王洽君，何彩虹，章德臻.开放性骨折患者内固定术后切口感染因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(24)：6022-6023，6026.

(责任编辑：胡炜华)

收稿日期：2014-12-16

中图分类号：R683

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2015)07-0049-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.018