硬膜外不同给药方式联合浅全身麻醉对血液动力学的影响

肖珍科，黎贤泰，王　保，尧新华，张立贤

(1.广州市中医医院麻醉科，广州 510130； 2.广州市红十字会医院麻醉科，广州 510220)

硬膜外不同给药方式联合浅全身麻醉对血液动力学的影响

肖珍科1，黎贤泰1，王保1，尧新华1，张立贤2

(1.广州市中医医院麻醉科，广州 510130； 2.广州市红十字会医院麻醉科，广州 510220)

摘要：目的比较浅全身麻醉联合硬膜外麻醉中硬膜外间断给药和持续泵注给药对血液动力学的影响。方法将60例ASAⅠ—Ⅲ级行结肠癌根治术患者按随机数字表法分成A、B组，每组30例。2组均行浅全身麻醉联合硬膜外麻醉，均选择T10—11间隙硬膜外穿刺。A组硬膜外间断给药，B组硬膜外持续泵注给药。记录在全身麻醉插管前和拔管后的麻醉节段数，并以硬膜外首次注入维持量局部麻醉药后每15 min为一时间点，记录各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。结果2组阻滞平面均满足手术要求。A 组术中MAP的变化趋势比B组明显， A组MAP下降幅度>20%及HR上升幅度>15%的发生率明显高于B组(P<0.05)；2组全身麻醉插管前和拔管后麻醉节段数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论浅全身麻醉联合硬膜外持续泵注给药麻醉对患者血液动力学影响较小。

关键词：持续泵注； 硬膜外麻醉； 全身麻醉； 血液动力学

浅全身麻醉联合硬膜外麻醉有其优越性，已经得到较为广泛的应用[1-3]。为探讨浅全身麻醉联合硬膜外麻醉时硬膜外腔给药的合适方法，笔者对浅全身麻醉联合硬膜外麻醉中硬膜外应用微量注射泵持续泵注与注射器间断推注相同总剂量的局部麻醉药进行比较，观察2种给药方式对患者血液动力学的影响。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2011年1月至2013年11月广州市中医医院收治的择期行结肠癌根治术患者60例，男35例、女25例，年龄45~75岁、平均(58.31±10.5)岁，ASAⅠ—Ⅲ级，心肺肝肾功能正常，无高血压史。排除局部麻醉药或(和)皮质激素过敏、中枢神经系统病变、穿刺部位感染和凝血障碍者。将60例患者按随机数字表法分为A、B 2组，每组30例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2麻醉方法

2组均选择T10—11间隙硬膜外穿刺，硬膜外麻醉操作均由同一麻醉医师实施。A组采用硬膜外间断给药+全身麻醉，B组采用硬膜外持续泵注给药+全身麻醉。

术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、长托宁0.5 mg。开放静脉，第1小时以15 mL·kg-1输入乳酸林格液，继以10 mL·kg-1，并视术中情况输血或羟乙基淀粉。麻醉药用1%利多卡因。先给试验剂量3 mL，观察5 min无脊麻表现后，注射5 mL为首剂量，15 min后以针刺法测试麻醉平面。A组维持量为每隔30 min注药5 mL；B组硬外管接微量注射泵(SLLGO注射泵，北京产)以10 mL·h-1持续泵注。然后静脉注射咪唑安定0.05 mg·kg-1，异丙酚1 mg ·kg-1，仙林0.1 mg ·kg-1，芬太尼3~4 μg·kg-1后快速诱导气管插管，插管后接Drager Fabius型麻醉机控制呼吸，调节潮气量为10 mL·kg-1，呼吸频率10~12次·min-1，吸呼比1：2，使PETCO2控制在正常范围，吸入异氟醚，使麻醉深度维持在0.6~0.8 MAC，行中心静脉穿刺测压。2组患者均待术毕呼吸恢复良好、循环稳定，清醒、拔除气管导管。

1.3观察指标

比较2组在全身麻醉插管前和拔管后的麻醉节段数。在硬膜外首次注入维持量局部麻醉药后每15 min为一时间点，记录2组各时点平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

1.4统计学方法

2结果

2组阻滞平面均满足手术要求。术中MAP的变化趋势，A组比B组大，A组MAP下降幅度>20%及HR上升幅度>15%的发生率明显高于B组(P<0.05)，见图1、表1；2组全身麻醉插管前和拔管后麻醉节段数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

图1　2组术中平均动脉压变化趋势

组别nMAP下降幅度>20%HR上升幅度>15%例%例%A组302480.02686.7B组3026.7*1136.7*

*P<0.05与A组比较。

表22组全身麻醉插管前和拔管后的麻醉节段数比较

组别n插管前拔管后A组305.01±1.375.34±1.56B组305.12±1.245.02±1.01

3讨论

硬膜外麻醉只能阻断脊神经根的交感、感觉和运动神经，从而阻断了手术切皮时的伤害刺激向中枢传导，但不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，因此硬膜外麻醉不能抑制手术进腹腔后牵拉痛导致的应激反应。而全身麻醉只能抑制

大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统，不能有效阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加[1]。故浅全身麻醉联合硬膜外麻醉用于腹部手术既能有效抑制迷走神经，又能使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋性降低，从而使患者术中血液动力学维持相对稳定。

硬膜外间断注药法在给首剂量后血压显著下降，而心率也相应减慢，是由于单位时间内注入局部麻醉药量大，使外周阻力血管和容量血管在短时间内扩张，心血管系统难以快速代偿。而微泵持续硬膜外注药法由于是匀速注入，单位时间内局麻药量小，神经传导被阻滞出现较缓慢，使心血管系统有较充裕的时间发挥因外周血管扩张回心血量减少的代偿作用，故平均动脉压下降幅度小、速度慢[2]。本研究结果显示，气管插管后及切皮时，A组的血压下降、心率升高的程度更为明显，其原因可能为：硬膜外阻滞平面在T4-T6时阻断相关部位的交感神经兴奋功能并显著抑制许多应激性激素的增高，从而降低了交感神经紧张性，进一步减轻了气管插管及术中的儿茶酚胺分泌致平均动脉压下降。此外，阻滞区域的容量血管扩张，血压比麻醉前有不同程度的降低，同时副交感神经亢进，心率减慢，此心血管抑制作用也抵消了部分气管插管时的交感性心血管副反应[3]。

本研究表明，A组血压变化明显大于B组。通过术后随访所有患者均无术中知晓，说明术中麻醉深度满意，同时2组患者输液速率相同，排除了硬膜外阻滞之外因素如输液量的影响。笔者同时观察到B组相对于A组麻醉节段数有所收窄，虽然差异没有统计学意义，但也推测可能是维持血液动力学更稳定的原因之一。总之，由于持续推注避免单次推注局部麻醉药量大对循环的影响，同时避免单次用药间隔期局部麻药醉作用强弱交替导致血压和心率的明显波动。因此在硬膜外联合全身麻醉中硬膜外持续泵注给药与间断推注给药相比更有利于维持血流动力学稳定。

参考文献：

[1]李摇洋，董有静.持续硬膜外利多卡因麻醉的应用[J].实用药物与临床,2012,15(4):237-238.

[2]吴丽娟.持续泵注与分次给药法在老年人硬膜外麻醉中的比较[J].临床和实验医学杂志,2010,7(9):1109-1111.

[3]高婉菱,周少丽,沈宁,等.微泵持续输注硬膜外麻醉复合全身麻醉用于腹部手术的效果[J].广东医学,2003，24(10):1074-1075.

(责任编辑：况荣华)

收稿日期：2014-11-10

作者简介：肖珍科(1970—)，男，学士，副主任医师，主要从事椎管内麻醉与疼痛治疗的临床研究。

中图分类号：R614

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2015)07-0043-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.015

Effects of Different Epidural Administration Modes
Combined with Light General Anesthesia on Hemodynamics

XIAO Zhen-ke1,LI Xian-tai1,WANG Bao1,YAO Xin-hua1,ZHANG Li-xian2

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouTraditionalChineseMedicineHospital,

Guangzhou510130,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouRed

CrossHospital,Guangzhou510220,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effects of light general anesthesia combined with epidural intermittent administration or continuous pump infusion on hemodynamics.MethodsSixty ASA Ⅰ-Ⅲ patients undergoing radical surgery for colon cancer were randomly divided into two groups,with 30 patients in each group.All patients received light general anesthesia combined with epidural anesthesia(puncture point T10-11 space).Epidural intermittent administration and continuous pump infusion were performed in group A and group B,respectively.The number of anesthetic segments was recorded before intubation and after extubation.In addition,mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) were measured every 15 minutes after the first injection of maintenance dose of local anesthetic.ResultsBlock plane could meet surgical requirements in both groups.Change in MAP in group A was more obvious than that in group B.The percentage of patients with MAP decrease >20% and HR increase>15% in group A was significantly higher that in group B(P<0.05).There was no significant difference in the number of anesthetic segments between the two groups before intubation and after extubation(P>0.05).ConclusionLight general anesthesia combined with continuous epidural pump infusion has less influence on hemodynamics.

KEY WORDS：continuous infusion; epidural anesthesia; general anesthesia; hemodynamics