慢性阻塞性肺疾病合并呼吸机相关性肺炎的痰培养细菌分布和细菌耐药研究

刘艺菲，王国军(.中山市石岐苏华赞医院内科； .中山市中医院ICU，广东 中山 58400)

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸机相关性肺炎的痰培养细菌分布和细菌耐药研究

刘艺菲1，王国军2(1.中山市石岐苏华赞医院内科； 2.中山市中医院ICU，广东 中山 528400)

摘要：目的研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸机相关性肺炎(VAP)的痰培养细菌分布和细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考。方法选取2010年1月至2013年12月收治ICU的47例COPD合并VAP患者，分别留取患者入院后24 h内痰标本(A组)，以及使用机械通气48 h后出现肺炎或者拔管、脱机48 h内出现肺炎的痰标本(B组)，进行痰培养和药物敏感试验，比较2组的细菌分布和耐药情况。结果47例患者共94份标本进行痰培养，培养分离出致病菌77株，阳性率为81.9%；患者入院时(A组)细菌培养阳性率为74.5%，发生VAP后(B组)细菌培养阳性率为89.4%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。病原菌对普通β-内酰胺类抗菌药物耐药率较高。结论老年COPD及合并VAP患者以革兰阴性菌感染为主，抗生素耐药率高，加强院内感染的控制，经验性用药的选择要覆盖常见的致病菌，合理选用抗生素以提高治愈率。

关键词：慢性阻塞性肺疾病； 呼吸机相关性肺炎； 痰培养； 细菌耐药

慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床常见，呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者常见的并发症之一。近年来，由于抗生素的广泛使用，临床分离的耐药菌及多重耐药菌株日益增多[1]，严重威胁着患者的健康。了解COPD及并发VAP后病原菌的分布及耐药性特点，对治疗具有重要的指导意义。笔者对2010年1月至2013年12月收治的47例COPD并发VAP患者进行痰培养和细菌耐药试验结果进行分析，以探讨研究COPD并发VAP患者的致病菌临床特点，为临床合理用药提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

入选标准：1)收集2010年1月至2013年12月收治的COPD患者，因呼吸功能衰竭而入住重症监护病房，接受机械通气治疗。2)根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(中华医学会2007年修订版)[2]以及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[3]，VAP的诊断标准为使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内、胸部X线片上肺部出现新的或进行性发展的浸润病灶，肺实变体征和(或)可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：1)外周血白细胞总数升高(WBC>10.0×109L-1或较原先增升25%以上)；体温>37.5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。2)患者均进行痰培养及细菌耐药检测。排除标准：1)肺水肿、肺肿瘤、肺栓塞、肺结核等因素所致的肺功能受限。2)因各种原因未进行痰培养患者。

按标准选取47例患者，其中男30例，女17例；年龄45~83岁，平均(65.4±7.5)岁；病程11~39年，平均(26.5±6.5)年。

1.2标本收集、筛选和药敏试验

分别留取患者入院后24 h内痰液标本(A组)，以及使用机械通气48 h后出现肺炎或者拔管、脱机48 h内出现肺炎的痰液标本(B组)，送培养及药物敏感试验。痰培养所有操作步骤按照《全国临床检验操作规程》[4]要求严格进行。痰培养结束后，使用显微镜对标本进行初步筛选，合格的标本污染相对较少，每个低倍镜鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，不满足以上条件的则为不合格标本，应重新留痰送检。将培养出的合格细菌进行耐药性和敏感性判定，标准参照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2008年 M100-S18 规定的折点[5]。

1.3评价指标

分析比较2组痰培养细菌分布、耐药情况。

1.4统计学方法

处理数据选用SPSS19.0软件，用χ2检验计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1痰培养情况

47例患者共94份标本进行痰培养，培养分离出致病菌77株，阳性率为81.9%。其中A组47份标本培养分离出致病菌35株，阳性率为74.5%；B组47份标本培养分离出致病菌42株，阳性率为89.4%。A组细菌检出率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。感染菌种分布以革兰阴性菌为主，占75.3%(58/77)，主要包括有鲍曼不动杆菌24.7%(19/77)、铜绿假单胞菌20.8%(16/77)、肺炎克雷伯杆菌15.6%(12/77)。见表1—2。

表1　2组痰细菌学培养革兰阴性菌分布情况　n=47，株

表2　2组痰细菌学培养革兰阳性菌分布情况　n=47，株

2.2细菌耐药分析

选取主要的5种病原菌进行耐药情况分析，包括3种革兰阴性菌和2种革兰阳性菌。金黄色葡萄球菌(MRSA)和肠球菌属对多种抗菌药物耐药，但对替考拉宁、万古霉素无耐药。在阴性菌中，铜绿假单胞菌最容易发生耐药，对氨苄西林和头孢唑啉钠100%耐药，对亚胺培南和美罗培南也出现了1株耐药菌株；不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南和美罗培南也出现了耐药菌株；肺炎克雷伯杆菌对碳青霉素类具有很好的敏感性，未见耐药菌株。见表3。

表3　5种主要病原菌耐药率　例

-：表示无数据。

3讨论

本研究结果显示，A组细菌检出率明显低于B组(P<0.05)。COPD患者对许多抗生素耐药，如对头孢唑啉钠、左氧氟沙星等抗菌药物耐药率较高。大部分的革兰阴性菌的耐药率已达20%，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率已接近40%。肺炎链球菌和肠球菌对多种抗菌药物耐药，对万古霉素、替考拉宁具有很高的敏感性。本组资料显示，在COPD合并VAP患者中，最容易感染的是革兰阴性菌，占比高达75.3%，排名前三的是：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。鲍曼不动杆菌广泛存在于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面，是医务人员手上最常见分离到的革兰氏阴性菌，所以医院内感染是导致鲍曼不动杆菌增多的原因之一。鲍曼不动杆菌对所有的抗菌药物均有不同程度的耐药性，这给临床抗菌药物的选择带来极大的困难。铜绿假单胞菌仅次于鲍曼不动杆菌，具有多重耐药的特点， 由于铜绿假单胞菌胞膜产生具有物理屏障作用的藻酸盐生物被膜， 致使其对抗菌药物不敏感，治疗上可以考虑联合用抗菌药物，尽量避免耐药菌的发生。肺炎克雷伯菌除了对碳青酶烯类药物具有很好的敏感性外，对其他抗菌药物均不同程度耐药，由于其多为ESBLs阳性菌株，可水解第三代头孢菌素，故在临床应慎用第三代头孢菌素，可选用碳青酶烯类药物。

分析原因，这可能是因为COPD患者多为老年人，基础病多，营养状况不佳且长期缺氧，机体抵抗力下降，多次住院使用抗菌药物、糖皮质激素。机械通气时，由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的防御屏障，特别是气管导管气囊周围容易滞留分泌物，而分泌物可通过人工气道下移，改变了菌群的正常寄生部位，从而并发各种炎症。VAP是机械通气治疗中最常见的并发症和主要死亡原因，相关研究[6]报道，VAP的发病率为18%～60%，病死率高达 25%～76%，是导致重症监护室患者高死亡率的重要因素之一。反过来推论，COPD患者病情的加重很可能是由于合并高度耐药菌的感染，抗生素药物治疗效果欠佳，病情得不到缓解。

综上所述，老年COPD及合并VAP患者以革兰阴性菌感染为主，耐药率高，临床医务人员应该加强院内感染的控制，在选择抗菌药物治疗时，要将病原学和药敏试验结果考虑进去，合理使用抗生素，减少细菌耐药的产生，最大限度地减少VAP的发生，降低死亡率。

参考文献：

[1]钮博,王卫国,王敏,等.320 株大肠埃希氏菌对常用抗生素耐药性分析[J].中国医药，2008,3(2):96-97.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(1)：8-17.

[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-202.

[4]周庭银.临床微生物检验标准化操作[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2010:263.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing,fighteenth informational supplement[S].Wayne:Clinical and Laboratory Standards Institute,2008:1-181.

[6]Chen Y C.Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP:a systematic review [J].J Chin Med Assoc,2009,72(4)： 171-178.

(责任编辑：刘大仁)

收稿日期：2014-11-20

中图分类号：R563.1

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2015)07-0027-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.009