选择性口咽部去污对呼吸机相关性肺炎影响的分析

金刚?成广海?干金文?强忙春?党亚东?杜蕾?孙姝玲?郭利涛

【摘要】 目的 系统评价选择性口咽部去污（SOD）对呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。方法 应用计算机检索PubMed、Cochrane library、EMBASE、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库1990年1月～2014年3月国内外发表的相关文献， 对符合标准的文献采用Revoew Manager 5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入符合标准的文献4篇， 306例患者。Meta分析结果显示SOD与安慰剂相比， 在降低VAP发生率方面差异有统计学意义（RR=0.25， 95%CI 0.16， 0.39）， 而在降低ICU死亡率（RR=0.84， 95%CI 0.56， 1.28）、住院死亡率（RR=0.88， 95%CI 0.61， 1.26）方面差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 本研究分析发现SOD能显著减少机械通气患者VAP的发生率， 而对ICU死亡率、住院死亡率并无显著影响。

【关键词】 呼吸机相关性肺炎；选择性口咽部去污；Meta分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.042

VAP是机械通气患者高死亡率的主要因素之一。国外VAP的病死率最高可达76%， 在我国VAP的发病率为4.7%～55.8%， 病死率为19.4%～51.6%， 由一些耐药菌引起的VAP死亡率高达76%[1-3]。有研究[1， 2]认为口咽部定植菌被误吸入下呼吸道和胃肠道病原菌的纵向移位是VAP发生的重要机制。本研究对近年来国内外关于口咽部去污对VAP影响的随机对照试验进行meta分析， 从而进一步评价SOD对VAP发生率、ICU死亡率、住院死亡率的影响， 进而为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 中文检索使用中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库， 检索词为机械通气、呼吸机相关性肺炎、口咽去污。英文检索使用Cochrane library、PubMed、EMBAS等电子数据库， 检索词为（Ventilator-Associated Pneumonia or VAP or pneumonia） and （Selective oropharyngeal decontamination or SOD）。由两名相关研究者独立对以上数据库完成检索， 各数据库检索时间为1990年1月～2014年4月， 筛选出符合要求的相关文献。

1. 2 方法

1. 2. 1 文献的纳入及排除标准 ①研究对象：由于病情需要而接受机械通气且年龄>18岁的成人患者。②研究类型： 国内及国外公开发表的选择性口咽部去污预防VAP的文献， 随机对照试验（RCT）， 分组分配隐藏或利用了盲法， 重复的文献给予剔除。③干预措施：干预组采用SOD预防VAP， 对照组采用安慰剂预防VAP， 两组患者均给予同样的护理措施及常规治疗， 均符合VAP诊断标准。

1. 2. 2 文献筛选及质量评价 第一部， 本文两名研究者各自检索相关文献， 并筛选符合纳入标准的相关文献， 对文献进一步阅读全文， 并比对两人筛查结果， 每一篇纳入文献均用统一的表格单独进行文献数据提取和质量评价， 如果出现结果不一致时均通过请教相关专家或讨论解决。所有纳入文献的非盲法质量评价采用Jadad评分量表进行。

1. 3 观察指标 主要的观察指标：VAP的发生率；次要的观察指标：ICU的死亡率、住院死亡率、两组患者机械通气天数等。

1. 4 统计学方法 采用Cochrane系统评价软件对所有的数据进行统计分析。对连续变量采用95%CI及其加权均数差（WMD）为指标进行分析， 二分类资料使用95%可信区间（CI）及其相对危险度（RR）进行分析。采用χ2检验各纳入研究结果间的异质性， P<0.1和I2>50%为结果存在明显异质性， 分析时应用随机效应模型， 反之， 则应用固定效应模型。

2 结果

2. 1 检索结果 本研究最后筛选出符合要求的相关文献共4篇， 均为RCT研究， 所以文献均为英文文献， 共306例患者。纳入的文献特征[4-7]。见表1。基线状况具有可比性。

2 .2 Meta分析结果

2. 2. 1 VAP发生率 纳入的4篇研究文献[4-6]均以SOD与安慰剂比较， 机械通气患者VAP发生率为主要结局指标。共306例患者， 其中使用SOD预防VAP组156例， 11.54%（18/156）的患者发生VAP， 使用安慰剂预防VAP组150例， 48.00%（72/150）的患者发生VAP， 使用标准异质性检验χ2=2.61， P=0.46， I2=0， 因此4篇文献不存在明显异质性， 因此采用H-M固定效应模型， Meta分析结果表明VAP的发生率两组差异有统计学意义[RR=0.25， 95%CI （0.16， 0.39）， P<0.00001）] （见图1）。此结果表明SOD能显著降低VAP的发生率。

图1 SOD对VAP发生率的影响

2. 2. 2 ICU死亡率 纳入的4篇研究文献中2篇[4， 7]报道了以SOD与安慰剂比较， 对机械通气患者ICU死亡率的影响。共193例患者， 其中SOD组100例， 29.00%（29/100）的患者在ICU死亡， 安慰剂组93例， 34.41%（32/93）的患者在ICU死亡， 使用标准异质性检验χ2=0.03， P=0.86， I2=0， 因此2项研究间不存在明显异质性， 因此采用H-M固定效应模型， Meta分析结果显示两组间ICU死亡率的差异无统计学意义[RR=0.84， 95%CI（0.56， 1.28）， P=0.42）] （见图2）。

图2 SOD对机械通气患者ICU死亡率的影响

2. 2. 3 住院死亡率 纳入的4篇SOD研究文献中2篇[4， 6]报道了对住院死亡率的影响。共217例患者， 其中SOD组的住院死亡率约33.04%（37/112）， 安慰剂组的住院死亡率约37.14%（39/105）， 使用标准异质性检验χ2=0.25， P=0.61， I2=0， 因此两项研究间不存在明显异质性， 因此采用H-M固定效应模型， Meta分析显示两组住院死亡率比较差异无统计学意义[RR=0.88， 95%CI （0.61， 1.26）， P=0.49）] （见图3）。

3 讨论

VAP是机械通气治疗中常见且导致患者死亡的重要因素之一。早发型是指有创机械通气2～5（不含）d发生的肺炎， 其发生主要由甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等引起， 这些病原菌是插管时定植于口咽部及呼吸道内的[2]， 因此， 通过各种方式控制并减少该环节的细菌移植对控制VAP的发生有着十分重要的意义。

选择性消化道去污是通过清除患者体内易引起继发感染的潜在病原体， 达到预防VAP的目的[8]。SOD是选择性消化道去污的一部分， 主要作用于口咽部。SOD的方式较多， 有推荐[1]口咽部和胃肠道局部应用抗菌药物：多粘菌素E（P）、妥布霉素（T）和两性霉素B（A）， 0.5 g PTA凝胶或2%的PTA糊状物涂口咽， 4次/d， 口服包含100 mg P+80 mg T+500 mg A的10 ml悬液， 4次/d（PTA方案）。还有推荐使用氯己定每日口腔护理等来进行口腔去污。

Meta结果显示SOD有效降低机械通气患者VAP的发生率， 其机理在于这些药物对口咽部及肠道定植菌有明显的效果， 在黏膜表面不被吸收或很少被吸收， 不易被胃肠道内容物灭活， 以保证较高的抗生素浓度， 防止肠道及口咽部的定植菌移位， 减少了VAP的发生。但是本研究发现SOD并不能有效降低ICU死亡率、住院死亡率， 相关的RCT研究[9]也得出同样的结论， 患者ICU住院时间也无明显变化， 使用抗菌药物的总费用也无明显增多。本研究得出以上结论可能和所纳入的研究以及研究的病例数较少以及患者的免疫功能状况、基础疾病等影响因素有关。同时SOD时还是要充分考虑到患者的病种、病情以及ICU内的病菌流行情况。

综上所述， 本研究分析发现SOD能显著减少机械通气患者VAP发生率， 而对ICU死亡率、住院死亡率并无显著影响。对于目前VAP较高的发病率， SOD作为简便、有效的预防VAP的方法， 也应在临床上被广泛应用。在研究资料筛查整理和质量评价的过程中可能存在偏倚， 以及Meta分析自身的缺陷， 使本研究的结果存在局限性， 需要更多相关高质量的文献研究进一步来验证。

参考文献

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[8] 郭利涛， 韩娟， 刘昱， 等.选择性消化道去污对呼吸机相关性肺炎影响的荟萃分析.中华医院感染学杂志， 2015， 25（22）： 5172-5174.

[9] de Smet AM， Kluytmans JA， Blok HE， et al. Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination and antibiotic resistance in patients in intensive-care units： an open-label， clustered group-randomised， crossover study. Lancet Infect Dis， 2011， 11（5）：372-380.

[收稿日期：2015-12-11]