早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者炎症反应和免疫功能的影响

早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者炎症反应和免疫功能的影响

胡毅博涛高文彪1

(新疆医科大学第五附属医院急诊科，新疆乌鲁木齐830011)

摘要〔〕目的研究早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎(SAP)患者炎症反应和免疫功能的影响。方法将60例SAP患者分为实验组和对照组各30例。实验组入院后24~48 h给予肠内营养支持治疗，对照组给予肠外营养，待患者排气排便后5~7 d开始实施肠内营养支持治疗。于入院后第1、5、7、10天检测两组患者血清C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)α、白细胞介素(IL)6水平以及外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。结果与对照组比较，实验组住院时间明显缩短，住院费用明显减少，感染率和多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率明显降低(P<0.05)。第1天时两组炎症因子和T淋巴细胞亚群水平比较无差异(P>0.05)；第5、7、10天实验组CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，T淋巴细胞亚群水平高于对照组(均P<0.05)。结论给予早期肠内营养支持能更好地降低SAP患者急性反应期炎症反应，改善免疫功能。

关键词〔〕重症急性胰腺炎；早期肠内营养；C-反应蛋白；肿瘤坏死因子α；白细胞介素6；T淋巴细胞亚群

中图分类号〔〕R576〔文献标识码〕A〔

通讯作者：高文彪(1964-)，男，副主任医师，主要从事胃肠肿瘤研究。

1新疆医科大学第五附属医院普外科

第一作者：胡毅(1970-)，男，硕士，副主任医师，主要从事胃肠肿瘤研究。

重症急性胰腺炎(SAP)患者病程早期机体即存在过度炎症反应和免疫抑制，对预后产生严重影响〔1，2〕。多数研究〔3〕显示营养支持在SAP患者预后和转归中有重要的积极作用〔3〕。本文旨在探讨早期肠内营养支持对SAP患者免疫功能及炎症反应的影响，进一步评价早期肠内营养对SAP患者的疗效。

1对象与方法

1.1对象2010年6月至2013年6月我院普外科收治的SAP患者60例，男32例，女28例，年龄18~65岁。纳入标准：(1)符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科组提出的“重症急性胰腺炎诊治指南”中的诊断及临床分级标准〔4〕。(2)患病72 h内入院。(3)年龄≤ 65岁。排除标准：(1)依从性差，病情过重〔急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)>25分〕。(2)严重的肾、肝功能障碍者。(3)严重高血压、糖尿病患者。(4)有严重遗传疾病、免疫系统疾病者。(5)对营养液所含物质过敏及先天性代谢障碍者。(6)在干预周期内死亡者。将60例患者分为两组，实验组30例，入院后24~48 h给予肠内营养支持治疗，其中男15例，女15例，平均年龄(40.8±12.4)岁；胆源性20例，酒精性4例，暴饮暴食5例，不明原因1例；入院时APACHEⅡ评分为(11.49±2.32)分。对照组30例，给予肠外营养，待患者排气排便后5~7 d开始实施肠内营养支持治疗，其中男17例，女13例，平均年龄(42.2±11.6)岁；胆源性21例，酒精性3例，暴饮暴食4例，不明原因2例；入院时APACHEⅡ评分为(10.97±2.23)分。两组年龄、性别、病因以及APACHEⅡ评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法所有患者入院后均给予禁食、胃肠减压、全胃肠外营养支持、应用抗生素及抑制胰酶分泌、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等治疗。

实验组患者入院后24~48 h、生命体征平稳、血流动力学稳定，膀胱压力值≤2.45 kPa时开始通过空肠营养管行肠内营养支持治疗。在胃镜辅助下放置空肠导管于Treitz韧带以下约40 cm处，采用营养输注泵先给予生理盐水经空肠营养管持续缓慢滴入，继而改用肠内营养混悬液继续输注，适应后达到全量肠内营养。开始时以25~30 ml/h的速度进行输注，逐渐增加滴速至80~100 ml/h，输注量以500 ml/d递增至1 000~1 500 ml/d。当患者肠道功能恢复、病情稳定后逐渐停止肠内营养。对照组给予肠外营养，待患者排气排便后5~7 d开始实施肠内营养治疗。

1.3主要观察指标(1)观察两组患者平均住院时间、住院费用以及感染率和多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率等。(2)两组患者入院第1、5、7、10天分别抽取外周静脉血10 ml，检测C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)α、白细胞介素(IL)6水平以及T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。

2结果

2.1两组一般情况比较与对照组比较，实验组住院时间明显缩短，住院费用明显减少，感染率和MODS发生率明显降低(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗后一般情况比较( n=30)

2.2两组患者血清炎症因子水平比较随着治疗时间延长，实验组和对照组CRP、TNF-α、IL-6水平呈现下降趋势。第5、7、10天时，实验组CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者血清炎症因子水平比较 ± s， n=30)

与对照组比较：1)P<0.05；下表同

2.3两组患者外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平比较随着持续的治疗，实验组T淋巴细胞亚群水平呈上升趋势，对照组T淋巴细胞亚群水平呈先下降后升高的趋势。同时间点比较，两组第1天T淋巴细胞亚群水平差异无统计学意义(P>0.05)，第5、7、10天，实验组T淋巴细胞亚群水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平 ± s， n=30)

3讨论

SAP的营养支持治疗包括肠外营养和肠内营养支持。肠外营养支持在SAP中的作用已得普遍认可，但随着研究的不断深入，人们逐渐发现全肠外营养虽然对胃肠道的休息有很大好处，但易导致胰腺、胰周组织坏死继发感染，诱发MODS，甚至死亡。近年来研究发现，空肠内营养可以降低感染发生率，并且不会加重胃肠道的负担〔5〕。但对肠内营养治疗时机的选择至今尚无定论。综合近年国外文献报道〔6，7〕，本研究说明早期肠内营养能够有效改善SAP患者的营养状况，保护肠道屏障功能，防止细菌移位，减少感染并发症的发生。

胰腺炎的发病机制与炎症因子损害胰腺局部有关，局部炎症引起机体应激导致系统性炎症反应，最终导致胰腺外脏器功能损害〔8〕。检测血清炎症细胞因子水平对SAP治疗评估具有重要意义〔9〕。研究发现，SAP早期及胰腺外的肺等器官中存在TNF-α水平升高现象，抑制或阻断TNF-α的表达可显著改善全身炎症反应及预后〔10〕；IL-6 在急性胰腺炎早期时显著升高，与TNF-α 协同作用诱导免疫损伤，诱发全身炎症反应〔11〕。本研究说明入院24~48 h内实施肠内营养治疗有效降低了SAP患者血清炎症因子的水平，调节促/抗炎反应的平衡。

近年来大量的研究〔12，13〕证明，急性胰腺炎发作激活了巨噬细胞而释放出炎症介质，造成细胞因子网络和免疫功能紊乱。因此，使用免疫功能调节为重点的治疗策略成为SAP治疗的新切入点和研究热点。目前SAP营养支持目标已不仅仅是满足患者的热量等需求，更主要的是调整炎症反应平衡、调节免疫功能紊乱及预防菌群移位。研究表明T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)可反映机体的免疫状态〔14〕。本研究结果，表明入院24~48 h内实施肠内营养支持可更好地改善SAP患者机体的免疫状态。

4参考文献

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〔2014-06-17修回〕

(编辑李相军/滕欣航)