冠脉杂交血运重建术对老年男性冠心病患者的疗效及相关因子水平的影响

冠脉杂交血运重建术对老年男性冠心病患者的疗效及相关因子水平的影响

周朝元韩培立张杰牛珊珊付庆林

(新乡医学院一附院心血管外科，河南卫辉453100)

关键词〔〕冠心病；杂交手术；心肌酶；血管内皮

中图分类号〔〕R473.5〔文献标识码〕A〔

基金项目：河南省自然科学研究计划项目(No.2011A320009)

第一作者：周朝元(1979-)，男，硕士，主要从事临床心脏瓣膜病研究。

随着高血压发病率增高及糖尿病患者的增多，冠状动脉粥样硬化性心脏病发生率逐年上升〔1〕。在该疾病发病过程中，脂质在冠状动脉内膜沉积导致的粥样硬化斑块是引起冠状动脉狭窄的主要因素。由于该类患者多存在多支血管病变且狭窄程度不完全相同，因而对于病变较轻患者可以采用支架植入缓解冠脉狭窄程度并促进术后恢复〔2〕。杂交手术是在进行左乳内动脉(LIMA)吻合于左前降支(LAD)的LIMA-LAD旁路移植手术的同时植入药物涂层支架处理非前降支病变，具有较高的远期通畅率〔3〕，且有助于缩短手术时间，提高了患者冠脉的通畅率，近年来在国内逐渐获得应用。但由于老年患者体质特殊，目前相关研究较少。本文对接受冠脉杂交血运重建术的老年冠心病患者进行了随访并检测了相关指标的变化，初步明确了治疗后临床疗效及相关因子的变化。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2014年1月我院心外科就诊的男性无保护左主干病变(冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%，且不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧支循环)患者14例，其中开口病变3例，体部病变6例，分叉病变5例，年龄61～72岁，平均(65.5±4.6)岁。入选前均采用冠状动脉造影明确属于左支病变且狭窄程度在50%以上，并明确为非急性冠脉综合征患者，术前进行系统评估明确无严重肝、肾、脑功能障碍及恶性肿瘤等并发症并无手术禁忌证。手术方案制定由心脏内科及心外科医师共同讨论决定，并获得患者同意，术前均签署知情同意书。

1.2手术方案由心外科医师及介入科医师共同完成，患者行全身麻醉后行股动脉穿刺，经股动脉向病变较轻冠脉植入药物支架，植入术后常规消毒铺巾，非体外循环下将左乳内动脉吻合至冠状动脉前降支，术毕行LIMA造影，保证术后LIMA通畅。术前均采用氯吡格雷300 mg口服，术后采用低分子肝素持续抗凝至第3天，术后连用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.1手术及术后一般情况观察术中及术后密切观察接受杂交手术患者状态，包括麻醉时间、杂交手术时间、术中出血量、术后清醒时间及ICU时间、呼吸机使用时间。

1.2.2肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白(cTnI)检测术前及术后48 h、术后1个月分别检测血清CK-MB及cTnI，CK-MB检测仪器为Dimension Xpand型号全自动生化检测仪(美国德灵公司)，cTnI检测采用酶联免疫法(ELISA)。

1.2.3血管内皮功能检测术前及术后48 h、术后1个月采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法检测内皮素(ET)-1、血管内皮生长因子(VEGF)；一氧化氮(NO)采用WD-2102A酶标仪进行检测。

1.2.4炎性因子检测术前及术后48 h、术后1个月采用ELISA法检测血清白细胞介素(IL)-6、IL-8及IL-10，检验由我院检验科完成，操作严格按照说明进行，并保证在试剂有效期内使用且保证质控符合国家标准。

1.3统计学方法采用SPSS15.0统计软件行LSD检验。

2结果

2.1手术及术后一般情况均手术成功，平均麻醉时间为(259.57±61.24) min，手术时间为(194.23±40.91) min，术中出血量为(187.26±48.51)ml，术后清醒时间为(281.06±72.25) min，术后ICU时间为(81.54±17.95)h，使用呼吸机时间为(29.52±12.46)h。

2.2手术前后CK-MB及cTnI水平比较术后48 h CK-MB及cTnI较术前均有显著性升高(P<0.05)，术后1个月CK-MB及cTnI较术前及术后48 h均有显著性下降(P<0.05)。见表1。

2.3手术前后血管内皮功能比较术后48 h VEGF及NO较术前均有显著性下降(P<0.05)，ET-1有显著性升高(P<0.05)。术后1个月VEGF及NO较术前及术后48 h均有显著性升高(P<0.05)，ET-1有显著性下降(P<0.05)。见表2。

2.4手术前后炎性因子水平比较术后48 h IL-6较术前有显著性升高(P<0.05)，IL-8及IL-10未见显著性差异(P>0.05)。术后1个月IL-6较术前及术后48 h有显著性下降(P<0.05)，IL-8及IL-10未见显著性差异(P>0.05)。见表3。

表1　手术前后CK-MB及cTnI水平比较

与术前比较:1)P<0.05；与术后1个月比较:2)P<0.05；下表同

表2　手术前后血管内皮功能比较

表3　手术前后炎性因子水平比较

3讨论

冠心病是常见的心肌缺血性疾病之一，多是由于冠状动脉狭窄导致循环障碍，冠状动脉血流与心肌需氧量不平衡而出现心前区不适，目前已成为患者死亡的重要原因之一〔4〕。目前的研究表明，约有4%的接受冠状动脉造影患者出现左主干病变，该类患者中80%合并多支冠脉病变。LIMA-LAD在治疗冠状动脉左主干狭窄方面取得了较好的效果，尤其表现在具有较高的长期通畅率方面〔5〕。非前降支病变冠状动脉多采用大隐静脉搭桥，该类手术1年失败率最高可达30%左右〔6〕。目前认为经皮冠状动脉介入(PCI)植入药物涂层支架是改善非前降支冠状动脉狭窄的合理方式。

针对存在多支病变的冠脉狭窄患者，若采取手术对全部病变动脉行冠状动脉旁路移植手术，则会明显增加创伤，导致患者住院时间延长并有可能是导致病死率升高的重要因素〔7〕。冠脉杂交血运重建术集中了LIMA-LAD手术高通畅率的优点及PCI植入药物支架创伤小的优势，具有手术切口小、创伤小及术后恢复快速等优势〔8〕，且该一站式手术为同时解决左主干及其他冠脉分支的狭窄提供了良好的途径。NO和ET-1是已知的活跃的血管功能调节因子，分别起舒张及收缩血管的作用〔9〕。在正常的生理状态下，NO及ET-1的释放保持动态稳定是维持血管张力的重要前提。本文结果提示该手术方式可以有效促进冠脉功能的恢复，这也是患者生存期并提高通畅率的重要条件〔10〕。炎性反应是导致冠状动脉狭窄发生的重要因子，粥样斑块内巨噬细胞是导致局部炎性反应，进而刺激脂质中心面积增大，细胞外基质降解加速及导致斑块不稳定的重要因素之一〔11〕。蛋白激酶C可上调血管平滑肌细胞脂质清除受体表达，最终导致平滑肌来源的泡沫细胞数量增加，加速粥样硬化的发展。IL-6、IL-8等炎性因子可促进淋巴细胞增殖及吸引并激活中性粒细胞，产生的最终效应包括促进自身抗体的产生并诱导血管内皮炎症的发生，是冠脉硬化的关键环节〔12〕。本文结果表明，冠心病患者炎症反应也与术前心功能损害密切相关，LIMA-LAD杂交手术可显著地恢复心脏血供，可较好地改善心功能。有必要进一步研究以明确该类患者远期生存率及临床疗效，为多支病变冠心病的监测及治疗奠定基础。

4参考文献

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12Karavelioglu Y，Yanartas M，Sarak T，etal.Coronary embolism in a patient with massive left atrial thrombus and mechanical valve thrombus：hybrid treatment with surgery and percutaneous intervention〔J〕.Turk Kardiyol Dern Ars，2013；41(8)：784.

〔2013-11-19修回〕

(编辑苑云杰)