股神经阻滞在老年股骨骨折手术中的应用

股神经阻滞在老年股骨骨折手术中的应用

耿光星李欣周娟潘鹏

(洪泽县医院麻醉科，江苏洪泽223100)

关键词〔〕股骨骨折内固定术；股神经阻滞；麻醉前镇痛

中图分类号〔〕R614〔文献标识码〕A〔

第一作者：耿光星(1978-)，女，主治医师，主要从事老年麻醉研究。

老年人因骨质疏松等生理性改变，易发生股骨骨折。常见股骨粗隆、股骨颈、股骨干骨折，均需行复位固定手术。老年下肢手术宜采用椎管内麻醉。然而，股骨骨折病人在搬运及椎管麻醉前摆放体位可引起剧痛，从而影响椎管内麻醉的应用。如在椎管内麻醉前，行患侧股神经阻滞，则能减轻在搬运及体位改变过程中的剧痛，且能更好地配合椎管内麻醉的实施，减少麻醉操作时间。本文就股神经阻滞在老年病人股骨骨折手术中的应用进行临床评价。

1资料与方法

1.1一般资料择期行股骨骨折复位内固定手术病例60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ~Ⅲ级；男22例，女38例，年龄65~89岁。合并高血压35例，心律失常5例，窦性心动过缓19例，糖尿病8例。随机分两组，对照组30例，行常规椎管内麻醉；阻滞组30例，常规椎管内麻醉前10 min行患侧股神经阻滞。两组患者一般情况无统计学差异。见表1。

表1　两组患者一般情况比较

1.2麻醉方法所有患者入室后开通外周静脉通路，监测心电图(ECG)，血氧饱和度(SpO2)及血压(BP)，并给予吸氧。

对照组准备工作完成后，常规行椎管内麻醉。由助手协助安放体位，选择L2~3间隙行腰硬联合阻滞。腰穿成功后给予布比卡因7.5~10 mg加脑脊液至2.0~2.5 ml，20 s内注入。5 min内调节平面在T10以下，平面固定后即可消毒。

阻滞组准备工作完成后，在病员接送推床上先行患侧股神经阻滞。可选择神经刺激仪或直接阻滞。病人仰卧位保持下肢平直或者轻度外展。外周神经刺激仪在股神经阻滞中最常用，在股神经阻滞的时候会引起一些运动反应。但是理想的神经运动反应是股四头肌的收缩和髌骨的抬动。定位方法：从髂前上棘到耻骨结节画一连线，这条线位于腹股沟韧带上方。沿触到的股动脉搏动位置画一标志线。穿刺位置通常在股动脉与腹股沟韧带交点或者与腹股沟皮肤皱褶交点外侧1 cm和尾侧1 cm处。解剖研究发现在腹股沟皮肤皱褶处股神经较宽，且与股动脉的关系更确定。可用22G的5 cm绝缘针跟皮肤呈40°~60°角，平行于股动脉往头端进针。在2~4 cm深度的地方可以碰到股神经后支。神经结构跟病人体型非常有关。0.5 mA以下电流如果可以引出运动反应就可以注射局麻药物，每次5 ml，缓慢注射，总共20~30 ml。

如麻醉医师经验丰富可直接阻滞，在腹股韧带中点向下2 cm 处为穿刺点。用左手食指、中指触知股动脉搏动并压排于内侧。取7号2.5 cm针接30 ml注射器，作皮丘后垂直刺入皮肤，在股动脉外侧能找到异感，注入局麻药20~30 ml。笔者的切身体验为：只要穿刺点、进针方向正确，不一定找到异感。根据病人胖瘦，进针2 cm左右回抽无血即可注药5~10 ml，再进针0.5 cm后回抽无血可再注药5~10 ml。如病人过胖，可将针头全部刺入，再注入5~10 ml药物。穿刺成功后5 min内病人即感疼痛明显减轻。然后搬至手术床，摆放椎管内麻醉体位，此后操作同对照组。

1.3观察指标病人自接送床搬至手术床及椎管内麻醉安放体位时的痛感进行评估。采用疼痛视觉评分(VAS)法(0分，基本无痛；1~3分，轻度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，无法忍受的剧痛)进行疼痛评分，观察患侧股神经阻滞的麻醉前镇痛效果。记录两组椎管内麻醉的操作及起效时间。手术结束时询问病人对此次手术的满意度。

2结果

两组患者在搬运、体位安放过程中的痛觉评分及椎管内麻醉操作时间有明显差异(P<0.05)。两组患者麻醉起效时间及手术时间无统计学差异(P>0.05)。对手术满意度有明显差异(P<0.05)。见表2。

表2　两组椎管内麻醉操作时间、麻醉起效时间、手术时间、

与对照组比较:1)P<0.05

3讨论

老年病人有着自身的生理特点，心脏随增龄而增大，心室顺应性下降，冠脉血流储备减少，压力感受器反射敏感性降低，出现调节障碍。高龄常引起呼吸系统明显改变，余气量增加，最大通气量减少，呼吸功能储备减少，肺活量减少，术后可能发生呼吸系统并发症及呼吸衰竭〔1〕。药物排泄半衰期明显延长〔2〕。基于以上生理特点，有学者认为老年下肢手术宜采用椎管内麻醉，可减少术中渗血、术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率。老年病人多有韧带纤维化或钙化及椎体肥大和骨质增生，椎管内穿刺可能比年轻人困难。但对有经验的麻醉医师来说，只要耐心操作，绝大多数是能够成功的。但老年病人相对于全麻及椎管内麻醉，下肢手术应用外周神经阻滞可减少术中、术后恶心，呕吐及尿潴留的发生〔3〕。股神经阻滞术是常用的方法，如在股骨手术中应用，需要把支配大腿的主要神经——股神经、股外侧皮神经、股后皮神经完全阻滞〔4〕才能满足手术要求。但单纯股神经阻滞用于切开复位内固定手术可能会阻滞不完善〔5〕。有的病人在股神经阻滞后搬动和变化体位还会有疼痛，可能是阻滞不全，只阻滞了股神经前支，后支位置深一些，应注意分层阻滞。本研究在搬运前给予患侧股神经阻滞，方法简便易行，减轻病人体位改变引起的剧痛，提高病人的满意度，为接下来的椎管内麻醉创造了适宜的条件，缩短了椎管内麻醉的操作时间。

4参考文献

1郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2014：344.

2杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2002：822.

3Jankowski CJ，Hebl JR，Stuart MJ，etal.A comparsion of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy〔J〕.Anesth Analg，2003；97(4)：1003-9.

4Enneking FK，Chan V，Greger J，etal.Lower-extremity peripheral nerve blockade：essentials of our current understanding〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2005；30(1)：4-35.

5胡光俊，宋晓阳，陈敏，等.股神经三合一复合坐骨神经阻滞用于膝部手术的临床研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2014；30(2)：163-5.

〔2014-07-13修回〕

(编辑袁左鸣)