经皮冠状动脉介入术对NSTE-ACS患者校正后QT离散度和校正后JT离散度的影响

经皮冠状动脉介入术对NSTE-ACS患者校正后QT离散度和校正后JT离散度的影响

关付彭建军任利辉叶慧明雷力成赵楠楠杨水祥王福财1

(首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科,北京100038)

摘要〔〕目的探讨经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗对非ST抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者心肌去极化和复极化心电参数的影响。方法研究纳入2013年于该院心内科住院病人180例，入院诊断为NSTE-ACS男118例,女62例，平均年龄(65.6±10.3)岁，住院期间均行冠状动脉造影检查并成功行球囊扩张及支架植入术。术前和术后24 h内分别行12导联体表心电图检查。测量的心电图(ECG)参数包括QRS时限、QT间期及校正后的QT间期、JT间期及校正后的JT间期，以最长QT间期与最短QT间期之差作为QT离散度，对测值行比较分析。结果对经皮冠状动脉介入术前及术后24 h内患者心电图比较发现，术前和术后24 h内患者平均QRS时限〔(0.09±0.01)s vs(0.08±0.01)s,P=0.01〕、平均校正QT离散度〔(0.09±0.04)s vs(0.06±0.04)s；P=0.001〕、平均校正后JT 离散度〔(0.08±0.03)s vs(0.06±0.01)s；P=0.001〕均有显著性差异。在其他ECG参数方面二者无显著差异。结论对NSTE-ASC患者成功行经PCI治疗后，其校正后QT离散度和校正后JT离散度显著减低。

关键词〔〕心电图;心律失常;冠心病;急性冠脉综合征;经皮冠状动脉介入术

中图分类号〔〕R541.7〔文献标识码〕A〔

1通辽市库伦旗医院心内科

第一作者：关付(1979-)，女，博士，住院医师，主要从事心血管内科学研究。

心电图(ECG)各导联之间的QT间期差异是心室肌电稳定性差异的指标。QTc离散度和JTc离散度能够反映心肌局部及心室的复极化均一性。非ST抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)病情呈多样化表现，其发病即刻和远期心脏猝死以及恶性心律失常的发生率很高。早期对这类病人进行有效的再血管化治疗，可以明显改善其近期及远期预后。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)被广泛用于治疗冠心病病人的心肌缺血。目前对于NSTE-ACS患者中，PCI治疗对ECG参数的影响，尤其是QT离散度的影响尚缺乏相关研究资料。本研究评估PCI治疗对NSTE-ACS患者体表ECG参数的影响。

1对象与方法

1.1对象本研究为一项前瞻性队列观察研究。我院心内科2013年1～12月180例NSTE-ACS病人，均成功行冠状动脉造影术(CAG)检查诊断明确，并成功行球囊扩张加支架植入术。其中男118例，女62例，年龄56～78〔平均(65.6±10.3)〕岁；高血压156例;糖尿病93例;高脂血症122例;吸烟史79例;心梗病史18例;左室射血分数(LVEF)(45.58±9.72)%。患者入院后均服用阿司匹林、波立维及降脂药物，121例服用β受体阻滞剂、98例服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。所有入选患者入院后完善体格检查、胸部X线、ECG及心脏超声检查。NSTE-ACS诊断依据为至少符合如下中的一条：入院前48 h内的不稳定型心绞痛，心肌损伤标志物升高，或心电图显示无新发ST段抬高的缺血改变。

入选患者均在入院当天行急性冠脉事件全球注册研究(GRACE)评分〔1〕。患者的危险因素整合入评分系统，包括血流动力学、实验室检查、ECG以及查体阳性体征，包括充血性心力衰竭的Killip分级、收缩压、心率、年龄、血清肌酐水平、入院时有无心脏骤停、对应导联ST段压低以及心肌酶升高。每一项因素有各自的分值，最终计算出总分为1～372分。依据GRACE评分将患者纳入3个危险分层，即低危(1～108分)、中危(109～140分)、高危(>140分)。所有危险分层的患者均在入院5 d内行急诊、尽早或择期冠脉造影检查(入院至PCI术间隔平均天数为4 d)。

排除标准：(1)急性ST抬高型心肌梗死，(2)电解质紊乱，(3)心室起搏心律，(4)QRS时限 > 0.12 s，(5)非窦性心律，(6)PCI术后24 h内需行急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)术或再次PCI治疗者，(7)至少在9个导联QT间期测量准确性受到干扰，(8)服用抗心律失常、精神类以及镇静等可能影响QT间期和QT离散度的药物，(9)PCI治疗后24 h内出现持续单型性室性心动过速或者心室颤动。研究方案经我院医学伦理委员会审核通过。所有参与研究的患者签署知情同意书。

1.2方法用Judkins方法对纳入患者行CAG。通过不同体位投射获得左冠状动脉和右冠状动脉造影。冠脉病变程度的评估由两位经验丰富的心血管医师完成。冠脉内管腔狭窄程度≥50%被认为有血流动力学意义。狭窄程度<50%被定义为冠状动脉粥样硬化。单支病变定义为一个主要分支冠脉狭窄程度≥50%。多支病变定义为两支或以上的冠脉主要分支的管腔狭窄程度≥50%。需要PCI治疗的冠脉病变为至少一支冠脉有重度狭窄性病变(≥75%)。本研究的所有研究对象为CAG显示需要PCI治疗并成功行PCI治疗的患者。操作均在北京世纪坛医院心导管室进行。

在PCI术前和术后24 h内分别对患者行标准的12导联同步心电图检查。走纸速度为25 mm/s，增益为10 mm/mV。患者检查时取平卧位，嘱患者平静呼吸。血清学标本采集时间为入院即刻和PCI术后24 h内。检测指标包括血清肌酐、电解质以及心肌酶〔肌钙蛋白I、 肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)〕等。

由3位心内科医师测量ECG参数，测量医师对患者的临床情况不知情，测量数据采用三个测量结果的平均值。为了排除心率对QT间期的影响，依据Bazett公式对QT间期、QT离散度进行校正〔2〕。

2结果

2.1PCI术前和术后24 h内患者ECG参数比较PCI术前和术后在QRS时限、平均QTc离散度以及平均JTc离散度均有显著差异(P<0.05)。ECG其他参数未见显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　PCI术前和术后24 h内患者ECG参数比较

2.2ACS相关罪犯血管分布进一步分析了患者冠脉造影显示的罪犯血管。结果发现，LAD为罪犯病变血管者93例，术前和术后24 h内对比分析患者JTc离散度和QTc 离散度均有显著性差异。LCX为罪犯病变者35例，术前和术后24 h对比患者JTc离散度和QTc 离散度均有显著性差异。RCA病变为罪犯血管者52例，术前和术后24 h内ECG分析示JTc离散度和QTc 离散度均有显著性差异。多支病变并行多支PCI干预者有38例，术前和术后24 h对比分析其JTc离散度和QTc 离散度均有显著性差异。多支病变较单支病变组术前和术后24 h内ECG对比其JTc离散度和QTc 离散度均有显著性差异。两组患者ECG其他参数对比术前及术后24 h均未见显著性差异。见表2。

表2　不同冠脉罪犯血管病变PCI术前、

3讨论

QT离散度是心室复极化均一性的心电学标志物，反映了心肌细胞动作电位时限和心室肌细胞电恢复在不同冠脉供血区域的不同,其值受年龄、时间、季节甚至体位等因素的影响，陈旧性心肌梗死患者QT离散度较正常人更长〔3〕。QT离散度>65 ms被定义为异常增加。QT离散度增加反映了心室肌复极化的不均质性，而后者是恶性室性心律失常的潜在原因。有效治疗急性心肌缺血或室性心律失常可以减少QT离散度。通过溶栓或血管成形术可使心肌得到有效再灌注，从而减小QT离散度〔4〕。

12导联同步ECG被认为是测量QT离散度的金标准，但6导联同步心电图也可以被接受。QT间期测值有赖于T波降支部分的形状。Q波离散度也可以影响QT离散度。JTc离散度对临床评估心律失常风险有重要意义，因为这项参数很少依赖于心室去极化，所以能够较QTc离散度更好地反映心室复极化的不均一性〔5〕。因此建议QT和JT离散度作为两个不同的参数分析。许多QT间期研究者建议通过心率来校正QT间期和JT间期。二者增加导致恶性室性心律失常风险增加，可能通过如下机制：(1)透壁心肌早期后除极增加；(2)内膜下传导组织的功能阻滞诱发折返性多形性室性快速性心律失常。本研究的结果提示NSTE-ACS患者可能处于一种折返性心律失常的高危状态，对其进行适时的成功PCI治疗可以明显减低其恶性心律失常的风险。

很多研究在不同临床状况下观察了心肌缺血对QT离散度的影响。球囊扩张时导致的急性缺血能够显著延长QT离散度，但是这一现象是可逆的，心肌再灌注后其可以显著减小〔6〕。缺血和再灌注均可以影响心室肌复极化，从而导致心室电稳定性的不均一。慢性稳定型心绞痛患者进行成功的PCI治疗并充分再血管化后24 h患者的QTc和JTc离散度甚至QRS时限 (非QT and JT 离散度)均有显著减低。不仅如此，既往没有心肌梗死的患者经过成功PCI治疗1个月后其QT离散度显著减低。QT离散度也被用于作为评估慢性Q波心肌梗死存活心肌的指标。PCI后即刻患者的QT离散度即有减低。有研究以急性ST抬高型心肌梗死患者为研究对象，对比观察直接PCI和溶栓对患者QT离散度的影响，结果发现前者治疗后QT离散度显著减小。因为QT离散度主要由梗死区存活心肌的数量有关，所以产生这一结果的原因可能是，较溶栓治疗直接PCI可以挽救更多濒死心肌。

NSTE-ACS的危险分层与预后密切相关。NSTE-ACS的处理决策应该建立在快速准确的风险评估基础上。本研究结果提示，CAG显示重度狭窄的NSTE-ACS病人，尽管GRACE危险分层不同，均可在适时有效的PCI治疗中获益。有研究〔7〕曾提出GRACE评分作为预测NSTE-ACS患者冠脉病变严重程度的预测指标。QTc离散度是否可以作为NSTE-ACS患者临床预后的心电学指标，尚需进一步研究证实。

4参考文献

1Fox KA,Dabbous OH,Goldberg RJ,etal.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational observational study (GRACE)〔J〕.BMJ，2006;333(7576):1091.

2Hahalis G,Manolis AS,Gerasimidou I,etal.Right ventricular diastolic function in beta-thalassemia major:Echocardiographic and clinical correlates〔J〕.Am Heart J,2001;141:428-34.

3Macfarlane PW,McLaughlin SC,Rodger JC.Influence of lead selection and population on automated measurement of QT dispersion〔J〕.Circulation，1998;98(20):2160-7.

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7Cakar MA,Sahinkus S,Aydin E.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome〔J〕.J Cardiol，2014;63(1):24-8.

〔2014-07-15修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)