加长型Gamma3钉与INTERTAN内固定治疗老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的疗效

加长型Gamma3钉与INTERTAN内固定治疗老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的疗效

汪建谭磊黄玉龙张海鹏王英兆1孙大辉朱东

(吉林大学第一医院，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨加长型Gamma3钉(pTGN)与INTERTAN治疗老年股骨粗隆下骨折的疗效。 方法45例老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折患者，根据手术方法分为pTGN组(23例)和INTERTAN组(22例)，比较两组手术创伤，术后并发症及手术效果。结果pTGN组手术时间、术中透视时间及术中失血量少于INTERTAN组(P<0.05)。两组两组骨折愈合时间、术后并发症、末次随访Harris评分比较无差异(P>0.05)。结论加长型Gamma3钉和INTERTAN治疗老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折均可取得良好临床疗效，是治疗老年股骨粗隆下骨折的有效内固定。

关键词〔〕股骨粗隆下骨折；内固定；加长型Gamma3钉；INTERTAN

中图分类号〔〕R68〔

基金项目：国家自然科学基金资助项目( No.11272134)

通讯作者：朱东(1971-) ，男，副教授，硕士生导师，副主任医师，主要从事骨病、复杂骨创伤诊断和治疗及人工关节置换研究。

第一作者：汪建(1988-) ，男，在读硕士，主要从事骨创伤诊断和治疗及人工关节置换研究。

Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折是一种较难处理的骨折类型，是股骨粗隆下骨折中最复杂，最不稳定的，手术较困难。股骨粗隆下骨折传统内固定方法有髓内髓外两种，髓内固定系统与髓外固定系统相比有着明显的优势，有研究发现股骨粗隆下骨折采用髓内针固定，手术创伤小，出血少，使不愈合率下降至0.7%〔1〕。在大多数病例中可采取闭合穿钉，远离骨折端，保护骨折端的血供，对机体损伤小，具有显著的生物学优势；在生物力学的比较中，髓内固定力臂短，弯矩小，抗旋转能力强，股骨内外侧均分担了载荷，提高了骨与内固定的整体稳定性，减少了骨折畸形愈合和内固定失败的发生率〔2〕。加长型Gamma3(pTGN)钉是一种常用的治疗股骨粗隆下骨折的内固定。联合加压交锁髓内钉系统(INTERTAN)是一种新型的治疗股骨干及股骨近端骨折的髓内针系统。本文就pTGN与INTERTAN内固定治疗老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的疗效进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年11月至2014年6月45例股骨粗隆下骨折的老年患者，根据手术方法随机分为两组：pTGN组23例，男7例，女14例，年龄(76.52±8.29)岁，患侧：左14例，右侧9例，ASA评分：Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例；INTERTAN组22例，男7例，女15例，年龄(77.32±8.89)岁，患侧：左12例，右10例；ASA评分：Ⅱ级10例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。两组患者性别、年龄、患侧、ASA评分无明显差异。筛选准则为：①年龄>60岁，②闭合性骨折，③非病理性骨折，④按Seinsheimer分型V型。

1.2手术方法所有患者入院后均予患肢皮牵引制动，缓解疼痛。一般在当日至3日内手术。所有手术由我科两名具有丰富临床经验的医生操作。pTGN组：①全麻下患者取仰卧位，下肢固定于牵引床上。持续牵引，内收内旋进行复位。②于大粗隆近端做2～3 cm皮肤切口，触摸大粗隆顶点，选择正确入针点(大粗隆顶端前1/3和后2/3交界处)。③C臂机透视下经尖锥钻入导针，透视下确保导针位于股骨髓腔内正中心。开口器开髓后使用复位器复位骨折端。④扩髓，插入Stryker加长的Gamma3主钉，透视下进一步进行骨折复位，并调整主钉方向和深度，退出导针。⑤经瞄准器向股骨头钻入导针，C臂机透正侧位片示：导针位于股骨颈和股骨头中心并达股骨头关节面下0.5 cm。扩孔，旋入适宜长度拉力螺钉。⑥植入防旋螺钉，必要时拉力螺钉进行加压。⑦透视复位效果满意后，使用盲锁技术进行远端锁钉，安装主钉尾帽。

INTERTAN组：1～4项操作与pTGN组相似，只是股骨颈和股骨头中心打完导针后，沿导针先插入抗旋转杆，拧入合适长度的拉力螺钉，拔出抗旋转杆后于拉力螺钉下方手动拧入加压螺钉。

1.3术后处理术后常规予以抗生素预防感染，预防下肢深静脉血栓等治疗。指导患者早期行主动股四头肌和肢体CPM(连续被动活动)功能锻炼，大部分患者于术后5～14 d出院。定期复查X线片，根据骨折愈合情况指导患者逐步负重，骨折完全愈合后可完全负重。定期来院拍片复查，观察骨折愈合情况、内固定位置是否理想、有无内外翻畸形、步态及髋关节功能等内容。

1.4观察指标记录所有包括性别、年龄等基本状况，术前常规进行美国麻醉医师协会(ASA)评分。记录手术从切开皮肤开始至关闭切口时间。术后依据髋关节正侧位X线片评估骨折复位效果，以优(<5°髋内/外翻,前/后倾)、良(5～10°髋内/外翻,前/后倾)差(>10°髋内/外翻,前/后倾)分级〔3〕。尖顶距(TAD)表示分别从正位位测得拉力螺钉钉尖至股骨头顶点的距离之和，用以判断主钉位置是否良好。25例患者术后经1、3、6、12个月，之后每年1次随访，每次均拍摄髋关节正侧位X线片。判断骨折愈合标准：复查正侧位X线片提示四处皮质中至少三处连续〔4〕。记录患者术后是否出现肺炎、心肌梗死、泌尿系感染、压力性溃疡等并发症，有无患者死亡。末次随访Harris评分评估患者髋关节功能情况。

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1.5统计学方法采用SPSS19.0统计学分析软件进行t及χ2检验。

2结果

45例患者术后经12～42个月随访，平均24个月。两组患者手术时间、透视时间及出血量比较，pTGN组优于INTERTAN组(P<0.05)。见表1。骨折复位效果比较差异无统计学意义〔pTGN组优13例(56.5%)，良8例(34.8%)，差2例(8.7%)，TAD(15.91±3.19)min；INTERIAN组优11例(50.0%),良9例(40.9%)，差2例(9.1%)，TAD(16.82±3.02)mm〕(P>0.05)。所有患者切口一期愈合，无术后感染、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞综合征等并发症。两组均未出现拉力螺钉切出(Cut-out)或因内固定失效再手术情况。末次随访两组各有1例患者死亡。肺炎、心肌梗死(均0例)、泌尿系感染(均1例)、压力性溃疡发生率(均1例)未见明显差异。骨折愈合时间〔pTGN组(104.43±11.15)d，INTERTAN组(105.50±13.68)d〕、末次随访Harris评分〔pTGN组(77.65±4.95)分，TNERTAN组(76.18±8.01)分〕比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组术中情况比较 ± s)

3讨论

pTGN与INTERTAN是目前我国治疗股骨粗隆下骨折较为先进的髓内针内固定器材。两组内固定物通过主钉及远近锁钉将股骨头颈部、粗隆间、粗隆下骨折部与股骨干牢固固定于一体，良好的整体稳定性为骨折愈合提供稳定环境，确保患者术后早期行功能锻炼及下地活动。Gamma钉是使用普遍的经典的股骨近端髓内钉，Gamma3是其第三代，主要的特点有：①近端锁钉是一个带螺纹的拉力螺钉，拉力螺钉可向外侧滑移从而使骨折处进行动态加压，促进骨折愈合。②防旋转作用主要靠主钉近端的的一枚螺栓，拧入拉力螺钉凹槽内，避免拉力螺钉旋转机向内侧移位。INTERTAN是smith&nephew 公司专门针对股骨近端骨折而设计的新一代髓内固定装置，主要特点如下：①主钉近端为梯形的横断面，加强了髓腔内的旋转稳定性。②近端上端1枚为11 mm的拉力螺钉，下端1枚为7 mm的加压螺钉。加压螺钉能钻入拉力螺钉下方的螺纹内，术中拧入下方加压钉时可产生显著的线性加压效果。联合交锁组合钉不会产生Z字效应，同时加强了旋转和成角稳定性，从而明显增强了拉力钉的抗切出力。③远端的发夹样分叉设计，降低局部应力集中。两者均可采用大粗隆顶点的微创操作，对骨折端不进行过多剥离，保护骨折周围血运，有利于骨折愈合。

本文研究发现Gamma3与INTERTAN治疗老年粗隆下骨折均取得良好疗效。本研究中患者2名患者术后1年死亡，主要因为患者高龄，合并多种内科系统疾病导致。

本研究中两组的手术时间、术中透视时间及失血量比较有较大差异，术中透视时间、失血量亦明显减少。手术复位至插入主钉过程并无明显差别之处。两者设计主要差别在于Gamma3为单钉系统，INTERTAN为双钉系统。因此考虑可以用以下两点解释：①考虑Gamma3为单钉系统，仅需拧入一枚拉力螺钉并加压，操作系统较INTERTAN操作系统更简便，从而减少手术、透视时间；加之一枚螺钉对股骨头颈部骨质破坏少，术中出血量亦减少。②Gamma3钉用于股骨近端骨折治疗的操作技术上有相似之处，因此加长Gamma3钉操作熟练程度较高，手术时间较少、术中失血量较低。

研究中并未出现术中及术后股骨干骨折，然而，在Yaozeng等报道应用髓内固定治疗股骨粗隆间骨折中107例患者中6例出现股骨干骨折〔5〕。于普通Gamma3不同，其远端已达到股骨远端，而不是股骨髓腔狭窄段，因而力臂更长，局部应力分散。Intertan自身远端发卡样设计使主钉与股骨干接触面积增大，也降低局部应力集中，降低股骨pTGN干骨折风险。

两组研究对象中均未出现主钉切出、内固定物失效病例。Baumgaertner等〔6〕认为拉力螺钉钉位于股骨颈及股骨头正侧位均正中(Center-center)是理想位置，正确的头钉位置至关重要。同时，TAD也是影响螺钉切出的重要因素。Geller等〔7〕证实治疗老年粗隆部骨折时TAD>25 mm拉力螺钉切出风险高达(44%)，而当TAD<25 mm则未出现螺钉切出病例。建议尤其是治疗粉碎性股骨粗隆部骨折时尽可能达到TAD<25mm。本研究中所有患者TAD平均约16 mm(<25 mm)，与Geller等〔7〕研究结果相符。

本文发现两组均取得良好复位效果，优良率可90%以上。主要原因在于两者的设计有相似之处。Yang等〔8〕认为Gamma3较PFNA具有更好的复位效果。因为Gamma3可提供良好的加压效果并且PFNA头钉为螺旋刀片，需打入股骨头，反复敲打导致粗隆部骨折移位。而Gamma3与INTERTAN头钉均具有加压作用，且经转孔后拧入股骨头，因此对骨折端影响较小，不会造成骨折再移位。因而两种内固定在骨折复位效果方面均要强于螺旋刀片类内固定，如DHS、PFNA等。

两组骨折愈合时间、末次随访Harris评分的比较无明显差异。两组平均骨折愈合时间约105 d左右，无骨折不愈合病例。因为在内固定物位置良好情况下，两者均可为骨折提供安全稳定的环境。两组均未出现内固定失效、髋内翻畸形，证明两者均具有较好的生物力学稳定性。单钉系统与双钉系统比较研究中，Kubiak等〔9〕证实两种结构具有等同的强度和稳定性，而INTERTAN具有更高的极限破坏载荷。这与Nüchtern等〔10〕的生物力学研究结果也一致：在近端加压钉位置良好的情况下两者的抗弯曲扭转的能力都足以支撑骨折块，直至愈合。骨折的早期愈合允许患者完全负重进行日常生活劳动。避免因长期卧床导致的出现肺炎、心肌梗死、泌尿系感染、褥疮等并发症，甚至死亡。

综上所述，应用pTGN和INTERTAN治疗Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折均取得良好疗效。两种髓内固定具有手术再创伤小、出血少，骨折愈合率高，并发症少的优点，都是治疗老年股骨粗隆下骨折的有效内固定。

4参考文献

1Ricci WM,Devinney S,Haidukewych G,etal.Trochanteric nail insertion for the treatment of femoral shaft fracture〔J〕.J Orthop Trauma,2005；19(8):511-7.

2Roberts CS,Nawab A,Wang M,etal.Second generation intramedullary nailing of subtrochanteric femur fractures:a biomechanical study of fracture site motion〔J〕.J Orthop Trauma,2002;16(4):231-8.

3Vidyadhara S,Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly-randomised clinical trial〔J〕.Injury,2007;38(7):806-14.

4Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surgery,2001;83(5):643-50.

5Yaozeng X,Dechun G,Huilin Y,etal.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail antirotation and the third generation of gamma nail〔J〕.Injury,2010;41(12):1234-8.

6Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,etal.The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1995;77(7):1058-64.

7Geller JA,Saifi C,Morrison TA,etal.Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures〔J〕.Int Orthop,2010;34(5):719-22.

8Yang YH,Wang YR,Jiang SD,etal.Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail:which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures〔J〕?Singapore Med J,2013;54(8):446-50.

9Kubiak EN,Bong M,Park SS,etal.Intramedullary fixation of unstable intertrochanteric hip fractures:one or two lag screws〔J〕.J Orthop Trauma,2004;18(1):12-7.

10Nüchtern JV,Ruecker AH，Sellenschloh K,etal.Malpositioning of the lag-screws by 1-or 2-screw nailing systems for pertrochanteric femoral fractures:a biomechanical comparison of gamma 3 and intertan〔J〕.J Orthop Trauma,2014;28(5):276-82.

〔2013-11-16修回〕

(编辑袁左鸣)