咯血患者院前急救39例临床分析

刘国阳，刘云

（淮安市急救中心，江苏223001）

咯血患者院前急救39例临床分析

刘国阳，刘云

（淮安市急救中心，江苏223001）

目的探讨咯血患者院前急救方法和转运经验。方法回顾性分析该市2008～2014年39例咯血患者院前快速准确的诊断、积极正确的急救措施及转运经验。结果39例患者除2例现场抢救无效死亡外，其余患者均安全转运到各级医院进一步抢救，途中无患者死亡。结论咯血患者院前急救是最初和最重要的急救措施，是抢救成功的关键，对预防窒息的发生及降低病死率至关重要。

目的咯血；急救医疗服务；转运；窒息

喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，并经口腔咳出称为咯血，表现为痰中带血或咯鲜血，常由呼吸、循环、血液系统疾病所致，也可由创伤或其他全身性疾病引起[1]。咯血是临床常见的急重症之一，具有起病急、病情重、来势凶、变化快的特点，咯血可阻塞呼吸道导致患者窒息或因咯血量大并发失血性休克，危及患者生命[2]。未经有效治疗的咯血或大咯血的病死率高，故做好咯血患者的院前急救，预防气道阻塞，普及相关急救知识，对于能否成功挽救患者的生命至关重要。现就本市120接诊咯血患者院前急救及转运方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组39例均为本市120急救中心2008～2014年接诊的急诊患者，男23例，女16例；年龄18～81岁，平均（61.3±15.5）岁。其中合并支气管扩张10例，支气管肿瘤1例，肺肿瘤7例，肺结核6例，心力衰竭3例，二尖瓣狭窄3例，室间隔缺损2例，法洛四联征1例，急性白血病1例，肺挫伤3例，无合并疾病2例。

1.2 方法

1.2.1 咯血量估算咯血量每天小于100 mL为小量，100～500 mL为中等量，500 mL以上或1次咯血大于100 mL为大量[3]。本组39例患者中，21例为小量咯血，13例为中等量咯血，5例为大咯血。

1.2.2 咯血诊断咯血可因血管通透性，支气管壁毁损和管腔扩张、变形、肺血管内压力增高、出凝血功能异常、创伤等引起[4]。一般经过询问病史和体格检查等，对咯血的病因多可作出正确诊断。咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。

1.2.3 鉴别诊断院前急救的患者一旦出现经口腔排血，究竟是口腔、鼻腔、上消化道出血还是咯血，是需要急救医生仔细鉴别的。尤其应与呕血进行鉴别，咯血与呕血的鉴别诊断见表1。

表1 咯血与呕血鉴别诊断

1.2.4 院前急救处理原则争分夺秒、迅速止血、防止窒息发生，维持患者的生命体征，治疗原发病。

1.2.4.1 一般处理根据患者具体情况采取合理体位，安慰患者，充分吸氧，保持呼吸道通畅，加强病情观察。

1.2.4.2 止血处理（1）一般止血处理。痰中带血或稳定的小咯血主要处理措施包括：镇静、止咳、卧床（担架）休息。常用药物包括：止咳片、地西泮、维生素K3、卡巴克洛注射液、6-氨基己酸等，常规处置包括肌内注射地西泮2.5 mg，肌内注射卡巴克洛注射液10 mg，6-氨基己酸4.0 g维持静脉滴注。（2）中等量咯血和大咯血的处理。在防止窒息前提下，选择合理体位，严格就地休息，立即使用强有效止血剂。院前常用止血药物包括垂体后叶素、酚妥拉明、酚磺乙胺注射液、6-氨基己酸、卡巴克洛注射液等。垂体后叶素由于其良好的止血效果，被赋予“内科止血钳”的美誉[5]，如无禁忌证应首选。紧急情况下可先取5～10 U缓慢静脉滴注，再取10～20 U维持静脉滴注。高血压、冠心病和孕期禁用（可改用酚磺乙胺注射液）。（3）咯血窒息致心搏呼吸停止的抢救。迅速解除患者窒息，主要方法：体位引流、气管插管、负压吸引等。气道通畅后立即按照2010年10月美国心脏协会拟定的《CPR与ECC指南2010》抢救标准[6]对患者进行抢救。

2 结果

2.1 院前抢救结果39例咯血患者除2例咯血窒息致心搏、呼吸停止经抢救无效现场死亡外，其余患者均抢救成功，且转运途中无患者死亡。

2.2 急救效果患者咯血量和咯血次数均明显减少，病情明显好转23例，占59.0%；咯血量及咯血次数均无明显减少，症状未控制，病情无好转，治疗无效14例，占35.9%。救治过程中患者并发心功能不全4例，给予呋塞米、毛花苷C等处理，3例有效，1例无效；3例并发失血性休克，给予多巴胺、补液等处理，血压恢复正常；5例并发呼吸困难，给予口咽管通气管2例，面罩吸氧3例，经处理后上述症状均好转。

2.3 窒息处理3例在救治过中出现窒息，其中1例给予体位引流，2例给予气管插管。

2.4 窒息的预防10例因病因明确采取患侧侧卧位，3例因心功能不全采取半卧位加侧卧位，20例患者因病因不明均采取平卧位。

3 讨论

3.1 院前诊断首先必须清楚血液是否来自呼吸道，需要与鼻出血、口腔出血、呕血相鉴别，特别是与呕血相鉴别。详细询问主诉、现病史、既往史、伴随症状，观察出血性状。咯血往往有肺结核、支气管扩张等呼吸系统和心血管系统疾病既往史，出血时伴有咳嗽、咳痰、胸闷、喉部发痒等症状，血液呈鲜红色混有泡沫或痰液，pH值呈弱碱性；呕血一般有消化性溃疡、肝硬化、糜烂性胃炎等消化系统病史，出血时伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，血液呈黑褐色、咖啡样或暗红色，混有食物残渣，pH值呈酸性，往往伴有黑便和柏油样便。其次，鼻咽部和口腔牙龈出血一般出血量较少。鼻前庭出血自鼻孔流出，而鼻腔、咽喉部或牙龈出血可自口腔呕出，需作鼻和口腔检查，一般诊断不难。因此根据病史、伴随症状、体征及对出血标本的肉眼观察，可以对咯血及咯血病因进行初步诊断。

3.2 体位对于明确出血部位患者可取患侧侧卧位，有利于止血且可避免血液流入或阻塞健侧气管，有利于健侧肺通气，防止吸入性肺炎和肺不张。部位不明确者取平卧位。发生大咯血时，则采取头低足高位。

3.3 药物的应用（1）镇静剂的应用。现场或途中对于紧张不安，烦躁的患者，可给予一定量镇静剂如地西绊（5～10 mg）或巴比妥（0.1～0.2 g）肌内注射，但应避免过量使用，以免抑制咳嗽反射，造成肺部痰液或积血排除不畅引起窒息。对于有呼吸抑制、神志障碍患者禁用。（2）特殊止血药物的应用。垂体后叶素：对于中等量或以上的咯血，可使用垂体后叶素。该药能够通过收缩肺小动脉，减少肺血流量，有效减少肺静脉的压力，从而实现止血的效果。但是该药的选择性差，容易引起高血压和心律失常等多种不良反应，所以如果伴随有高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病患者禁忌使用[7]。5～10 U加入5%葡萄糖注射液或生理盐水200 mL中缓慢静脉滴注（100 min以上）或10～20 U加入5%葡萄糖注射液500 mL，需要时6～8 h重复1次。酚妥拉明为血管扩张剂、α受体阻滞剂，能降低肺动脉压和肺楔压，减少肺血流量，尤其适用于高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇伴咯血者。10～20mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250～500 mL中静脉滴注，每天1次，可连续使用1周左右。由于酚妥拉明能够导致全身血管阻力下降，引发低血压而使血液循环不稳定，故使用酚妥拉明前，需要补足血容量，只有这样才能降低不良反应发生率[8]。

3.4 窒息的预防及紧急处理窒息是大咯血患者主要的死亡原因，窒息可引起呼吸心搏骤停，窒息开始4～6 min是抢救成功的黄金时间时刻，出现咯血至实施救治的时间越短，成功止血的机会越大[9]。所以，提前预防窒息的发生和及时进行抢救是挽救患者生命的关键。本组患者中2例死亡患者就是因为大咯血致窒息造成的。院前急救时应对患者进行正确咯血方法指导，让患者全身放松，头偏向一侧，鼓励患者轻轻咳出。大咯血时，取患侧侧卧位，充分发挥健侧呼吸功能，充分吸氧，备好负压吸引器、气管内导管等，做好抢救准备。反复大咯血有窒息可能者，在救治过程中要注意患者神志、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，如突然出现胸闷难受、呼吸困难、神情呆滞、双手乱抓、面色发绀、呼吸减弱或消失、神志丧失、大小便失禁等，应考虑有窒息存在，应立即进行体位引流，将患者俯卧，头低脚高，头偏向一侧并叩击背部，使肺部血液和分泌物排出。对于不能张口的患者，可用开口器或压舌板张开口腔，用吸引器吸出口腔中的积血和分泌物，必要时可采用气管插管或气管切开，做气管内吸引，尽快吸出肺内积血，保持呼吸道通畅。在使呼吸道通畅过程中，必须给予高流量吸氧以纠正低氧血症。

3.5 转运时机的选择应根据患者的病情、呼救地点等情况选择最佳转运时机。血痰或小咯血患者可在肌内注射卡巴克洛注射液后，在6-氨基己酸维持静脉滴注的情况下实施平稳转运；已经得到控制的稳定中等量咯血，在止血药（首选垂体后叶素或酚磺乙胺注射液）静脉滴注后，在维持静脉滴注条件下，密切观察病情变化，平稳转运；大咯血患者均应在确保呼吸道通畅和生命体征稳定情况下尽快转院治疗，在出血未得到有效控制的情况下，避免不必要的搬动及转运，防止转运途中因颠簸而加重咯血引起窒息。

3.6 心理护理咯血患者的心态对病情的进展有直接关系，负面情绪可使咯血加重，应激行为可引发各种情况发生，甚至猝死[10]。此时患者需绝对卧床休息，保持安静，护士或家属加以安慰。急救人员应及时到达患者身边并给予有效的医疗急救措施，同时重视加强与患者及家属的沟通，交代患者的病情及有可能发生的危险，解释出血的病因和普及相关急救知识，及时清除血渍，消除紧张情绪。咯血时头偏向一侧，保持气道通畅，防止窒息。

综上所述，咯血患者院前急救是最初和最重要的急救措施，是抢救成功的关键，对预防窒息的发生及降低病死率至关重要。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.031

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:1009-5519（2015）05-0720-03

2014-10-11）

刘国阳（1982-），男，江苏淮安人，主治医师，主要从事院前急救工作；E-mail：lgyang120@163.com。