阿替普酶治疗急性脑梗死临床疗效分析

阿替普酶治疗急性脑梗死临床疗效分析

刘青王玲陈四华杨志强潘永利李伟龚建

郑州人民医院急诊科郑州450003

【摘要】目的探讨阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性及对远期生活能力及生活质量的影响。方法选取58例采用阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者作为实验组，同期选取40例未经溶栓的急性脑梗死患者为对照组。评估2组在治疗前及治疗后6 h、24 h、7 d、14 d神经功能缺损评分( NIHSS评分)，并在治疗3个月后评价2组日常生活能力与生活质量。结果实验组在治疗后6 h、24 h、7 d、14 d的NIHSS评分减少程度均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。在患者的生活能力及生活质量评价方面，实验组的BI和QLI评分均优于对照组。结论阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死效果可靠，能显著改善患者神经功能缺损症状，并能改善患者的远期生活能力及生活质量。

【关键词】阿替普酶；静脉溶栓；急性脑梗死

【中图分类号】R743.33

1资料与方法

1.1一般资料随机选取2013-03—2015-01在我科及神经内科采用阿替普酶静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者58例为实验组，男35例，女23例；年龄29～80岁，平均(54.5±5.7)岁。随机选取同期40例未经溶栓的急性脑梗死患者为对照组，男26例，女14例；年龄39～80岁，平均 (56.2±7.8) 岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2入组及排除标准入组标准：(1)年龄18～80岁，发病时间3.0～4.5 h；(2)脑功能损害的症状体征持续时间超过1 h，且比较严重；(3)经头颅CT检查排除除颅内出血性疾病，且在影像学上患者无早期大面积脑梗死征象；(4)家属同意行静脉溶栓治疗，且签署静脉溶栓治疗知情同意书。排除标准：(1)既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血病史；近3个月内有颅脑外伤史；近3周内有胃肠、泌尿系统出血史；近2周内曾行过大的外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；(2)近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括陈旧性腔隙性脑梗死而未遗留神经功能体征；(3)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；(4)体检发现有活动性出血或创伤(如骨折)的证据；(5)已口服抗凝药，且INR>15；48 h内接受过肝素抗凝治疗(APTT超出正常范围)；(6)血小板计数<10×109/L，血糖<27 mmol /L；(7)血压:收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg；(8)妊娠；(9)不合作者[1]。

1.3溶栓效果评价阿替普酶静脉溶栓效果评价采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)[2]。评价实验组与对照组在治疗前及治疗后6 h、24 h、7 d、14 d评分变化情况。评价标准：(1)基本痊愈：NIHSS评分减少90%～100%，病残程度0 级；(2)显著进步：NIHSS评分减少46%～89%，病残程度1～3级；(3)进步：NIHSS评分减少18%～45%；(4)无变化：NIHSS评分减少或增加18%以内，治疗前后患者症状、体征无明显变化。总有效=基本痊愈+显著进步+进步。对患者日常生活能力和生活质量评价采用改良后的Barthel指数(MBI)和Spitzer生活质量指数表(QLI)，在治疗3个月后由我院3位神经内科主任医师进行评估。

2结果

2.12组临床疗效比较实验组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组神经功能缺损评分比较治疗前2组NIHSS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)。实验组治疗6 h、24 h、7 d、14 d NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组日常生活能力和生活质量比较2组治疗前MBI和QLI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月2组MBI和QLI评分均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组在治疗6 h、24 h、7 d、14 d MBI和QLI评分明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　2组临床疗效比较　[ n(%)]

表2　2组治疗前后NIHSS评分比较　

注:2组比较,P<0.05

表3　2组治疗前后MBI和QLI评分比较　

注：2组比较，P<0.05

3讨论

急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，缺血中心区脑组织缺血严重，脑组织发生死亡，患者出现神经功能缺损症状。缺血半暗带内尚残存部分血管及血流，及时恢复缺血半暗带内血液循环，可修复受损伤的脑组织，改善患者预后[3]。脑组织缺血损伤后机体发生一系列的病理生理变化，产生大量氧自由基，氧自由基损伤细胞膜、细胞器，进而导致神经细胞死亡。脑组织缺血后若能及时恢复受损脑组织血流，可减少氧自由基的释放，缩小缺血半暗带区域，但当脑组织缺血超过6 h后半暗带区逐渐减少甚至消失，受损脑组织死亡，不会再恢复其原有神经功能。也就是说越早恢复缺血半暗带区域血流灌注，缺血对神经细胞的损伤程度越小，患者的病情恢复程度和预后越好。多项研究也表明，脑组织缺血时间越长，脑组织在恢复血供后其再灌注造成的损伤也越重，也就是说脑组织缺血时间越长，其预后越差，这为静脉溶栓开通闭塞血管提供依据[4]。阿替普酶溶栓可使脑梗死后闭塞的血管再通，恢复缺血半暗带区域的血液供应，改善患者预后[5]。

本实验表明，急性脑梗死患者在发病4.5 h内给予阿替普酶静脉溶栓治疗，其神经功能缺损评分减少程度、治疗总有效率明显高于对照组。实验组3个月后的生活能力及生活质量也远好于对照组。表明阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死效果是可靠的，其能显著改善患者神经功能缺损症状，且可改善患者的远期生活能力和生活质量。57例患者中发生溶栓后出血转化2例，2例患者NIHSS评分高，且合并心房颤动，与基线NIHSS 评分是出血转化的独立危险因素的报导相符[7]。2例患者溶栓24 h后查MRA证实为烟雾病，阿替普酶静脉溶栓后未出现出血转化，烟雾病能否进行静脉溶栓治疗还有待临床观察。有研究提示[6],颅内微出血是急性脑梗死患者进行静脉阿替普酶溶栓治疗后脑实质血肿型出血转化的独立危险因素，尤其是多发的微出血(数目3个及以上的定义是多发微出血)，影响阿替普酶静脉溶栓治疗后的神经功能结局，可能抵消静脉溶栓治疗带来的益处，提示急性脑梗死患者静脉溶栓前在有条件及治疗时间窗允许的情况下进行包含DWI、SWI 的多模式核磁共振扫描的检查，重视急性脑梗死静脉溶栓患者的临床筛选。

参考文献4

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

[2]Van Swieten JC,Koudstaal PJ,Visser MC,et al.Interobserve agreement for the assessment of handicap in stroke patient patients [J].Stroke,1988,19(1):604-607.

[3]杨明秀,陈红,邱小鹰.急性脑梗死的治疗进展[J].医学综述,2008,14(1):103.

[4]田洪,宋川,范汝雄,等.动脉溶栓后脑再灌注损伤的临床救治探讨[J].介入放射学杂志,2011,20(8):603-605.

[5]李浩军,刘鸣,沈飒,等.重组组织型纤溶酶原激活剂超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J].中国新药杂志,2010,19(11):953-955.

[6]严慎强,万锦平,国杨,等.合并颅内微出血对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗后临床结局的影响[J].浙江大学学报(医学版),2014,43(1):20-26.

(收稿2014-10-21)