重组组织型纤溶酶原激活剂对急性脑梗死早期静脉溶栓的疗效

·脑梗死专题研究·

重组组织型纤溶酶原激活剂对急性脑梗死早期静脉溶栓的疗效

廖品君王科

广东惠州市第三人民医院神经内科惠州516002

【摘要】目的探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对急性脑梗死(ACI)早期静脉溶栓的临床疗效。方法回顾性分析我院收治的发病时间<6 h的急性脑梗死患者120例，其中60例(观察组)应用rt-PA(总量为0.9 mg/kg，单次计量最大为50 mg)行早期静脉溶栓治疗，60例(对照组)皮下注射5 000 IU达肝素钠，1次/d，连续治疗7 d。评估治疗前和治疗后2 h、24 h、14 d、3个月2组NIHSS评分，回访调查治疗3个月后2组的BI值、继发性脑出血(sICH)发生率及病死率。结果治疗后各时间点，观察组NIHSS评分均较治疗前均明显减少(P<0.05或P<0.01)，较对照组显著降低(P<0.05或P<0.01)；治疗3个月后，观察组BI值显著高于对照组(P<0.01)，2组sICH发生率及病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论急性脑梗死患者发病6 h内及时应用rt-PA静脉溶栓治疗疗效好、安全性高，值得临床推广。

【关键词】重组组织型纤溶酶原激活剂；急性脑梗死；早期静脉溶栓治疗

【中图分类号】R743.33

急性脑梗死又称为急性缺血性卒中，其发病率逐年上升，且严重威胁人们的身体健康和生命安全[1]。循证医学表明：急性脑梗死的有效治疗方法仅有脑卒中单元、抗血小板治疗及静脉溶栓治疗三种，其中静脉溶栓治疗是疗效最快、最有效方法，其疗效发挥的关键在于治疗时间窗的选择，国际公认发病6 h内为最佳时间窗[2]。为进一步探讨rt-PA对ACI早期静脉溶栓治疗的疗效和安全性，本文回顾性分析了在静脉溶栓治疗中rt-PA的应用效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取我院2012-05—2013-05收治的发病时间<6 h的急性脑梗死患者120例，均根据1995年全国4届脑血管病学术会修订的ACI诊断标准且经头部MRI/CT确诊，男75例，女45例；年龄36～80岁，平均(65.2±11.8)岁；体质量45～88 kg，平均(64.8±10.5)kg。其中8例大脑前动脉梗死，105例大脑中动脉梗死，7例大脑后动脉梗死。所有患者均意识清楚或轻度嗜睡。排除标准：妊娠者，脑内出血者，严重糖尿病者，血小板计数≤105/mm3，严重肝、心及肾功能不全者，近3个月有出血倾向、脑梗死或心肌梗死史的患者。120例患者随机分为观察组和对照组各60例。2组性别、年龄、病情、并发症等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组患者应用rt-PA(总量为0.9 mg/kg，计量最大为90 mg)行早期静脉溶栓治疗，先将5 mg的rt-PA缓慢推注于静脉，推注时间应>1 min，再将剩余rt-PA缓慢地静滴，时间应>1 h。治疗过程中应注意神经症状，若有加重则及时采取措施。对照组给予皮下注射5 000 IU达肝素钠进行抗凝治疗，1次/d，连续治疗7 d。2组同时应用脑保护剂、抗脑水肿和降低颅内压的治疗。评估治疗前和治疗后2 h、24 h、14 d、3个月2组的NIHSS评分，回访调查治疗3个月后2组的BI值、sICH发生率及病死率。

2结果

2.12组NIHSS评分比较治疗后各时间点，观察组NIHSS评分较治疗前均明显减少(P<0.05或P<0.01)，较对照组显著降低(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.22组治疗3个月后BI值比较2组BI值较治疗前均显著升高(P<0.01)，观察组显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

2.32组sICH发生率及病死率比较观察组治疗后3个月内，2例(3.33%)发生颅内出血，4例(6.67%)死亡；对照组无颅内出血情况发生，2例(3.33%)死亡。2组的sICH发生率及病死率的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1　2组NIHSS评分比较　

表2　2组治疗3个月后BI值比较　

3讨论

缺血半暗带的存在是溶栓治疗的理论基础。缺血半暗带理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程,若能及时恢复血供,缺血半暗带的大部分脑细胞可避免缺血性坏死[3]。

r-tPA是一种糖蛋白，具有降纤溶酶原激活生成纤溶酶的作用，通过静脉注射后与循环系统中的纤维蛋白结合后诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血块[4]。已有研究证实其在肺栓塞、心肌梗死和缺血性脑卒中均具有良好效果[5]。Levine等[6]，研究证实通过对缺血性脑卒中发生3 h内的患者进行r-tPA 溶栓治疗,可显著改善脑卒中患者的临床转归。目前，北美和欧洲国家运用r-tPA行溶栓治疗时多采用0.9 mg/kg-1的溶栓剂量[7]。由于东西方人在体型和体质上具有一定的差异性,因此有学者对r-tPA在中国脑卒中患者中的运用剂量进行调查证实，0.7 mg/kg-1和0.9 mg/kg-1的剂量对于患者预后无显著差异[8]。因此本文中仍然使用国际标准运用计量0.9 mg/kg-1。

研究证实，在早期静脉溶栓中运用r-tPA治疗急性脑梗死患者较达肝素钠治疗的相比治疗后各时段的NIHSS评分显著降低。且2组的NIHSS评分差异呈现先低后高再低再高的趋势。可能原因是NIHSS评分受患者脑缺血程度的影响，但又有一定的滞后性[9]。运用r-tPA可更好的溶解患者的血栓，迅速改善患者脑部血流供应因此在治疗后2 h 2组的NIHSS评分便出现显著差异，随着时间的延长，导致2组的NIHSS评分差异加大。然而随着时间的进一步增加，达肝素钠的溶栓作用也得到了充分的发挥，因此NIHSS评分的差异也较前降低。已有研究证实，脑缺血患者的长期预后效果与发病至溶栓的时间长度呈负相关[10]。因此研究组NISHH评分与对照组相比差异又进一步增加。研究组治疗前BI与对照组无差异(P>0.05)，在治疗后3个月差异则具有统计学意义(P<0.05)，其原因是通过r-tPA治疗改善了患者的脑部供血水平进而使患者脑部神经功能受损较低，恢复较快。对四肢的控制能力恢复较为良好，因此BI分数较高。2组间不良反应差异无统计学意义则提示r-tPA治疗脑梗死安全可靠，并未增加治疗风险。

综上所述，运用r-tPA对急性脑梗死患者行早期静脉溶栓治疗，疗效确切、安全有效，具有临床推广价值。

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(收稿2014-10-22)