逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效分析

徐守仕 田 福山西朔州市人民医院神经外科 朔州 036002

逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效分析

徐守仕 田 福
山西朔州市人民医院神经外科 朔州 036002

重型颅脑损伤；逐步控制减压；脑膨出；颅内迟发血肿

重型颅脑损伤病死率可达30%～60%［1］。弥漫型脑肿胀、术中急性脑膨出与术后脑梗死是影响其预后的最主要原因。近年来，采用标准外伤性大骨瓣快速减压手术治疗取得一定疗效，但一旦术中出现脑膨出或术后大面积脑梗死，病死率和致残率明显提高，可达50%～70%。我科对142例重型颅脑损伤患者，采用逐步控制性减压手术治疗效果理想，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 142例患者随机分为2组，治疗组男70例，女10例；平均年龄42.3岁；车祸伤60例，高处坠落伤11例，打击伤5例，其他4例；术前单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大17例，瞳孔无变化15例；加速性损伤15例，减速性损伤65例；GCS评分3～5分29例，6～8分51例。对照组男54例，女8例；平均年龄41.2岁；车祸伤46例，高处坠落伤9例，打击伤4例，其他3例；单侧瞳孔散大37例，双侧瞳孔散大13例，瞳孔无变化12例；加速性损伤12例，减速性损伤50例；GCS评分3～5分23例，6～8分39例。2组均行颅脑CT扫描，中线均有偏移。脑损伤表现为广泛脑挫裂伤、出血、脑肿胀、急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤和（或）颅内单发或多发血肿。单纯硬膜外血肿排除在外。

1.2 手术时机 对发生脑疝和（或）中线移位≥1cm的109例患者立即手术，33例经脱水降颅内压等处理，病情加重或出现脑山后施行手术治疗。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组7例，对照组9例为首次开颅术后瞳孔散大急诊行二次手术。

1.3 术前准备 所有患者均行术前常规准备，情况允许者行头颅CTA了解血管血流变化情况，常规备置颅内压监护仪及探头。

1.4 手术方法 治疗组采用逐步控制性减压手术，对照组采用传统快速减压手术。2组多数采用标准外伤大骨瓣手术切口。前至发际内正中线弯3cm向后呈弧形，在顶骨结节前转向颞侧到达乳突上缘，从耳后发际边缘柺向前缘，止于颧弓上耳屏前约1cm。骨窗成形后平均8cm×4cm（最大者达15cm×10cm）。对照组采用传统快速减压手术方式，一次性形成骨窗，硬膜一次性剪开至骨缘，一次性清除血肿。治疗组采用逐步控制性减压手术方法，先切开部分头皮，显露颅骨，根据CT血肿最厚处或占位明显处，避开外侧裂、静脉较多部位，颅骨钻孔，硬膜剪一小口长约0.5cm。脑棉覆盖硬膜裂口处，控制性放出部分硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血，先行初步减压；完成头皮切口及颅骨骨窗，常规悬吊硬膜的同时逐步扩大硬膜切口，继续释放硬膜下血肿，进一步减压；脑压进一步下降或吸除脑挫裂伤组织无明显外隆时，放射状剪开硬膜至骨缘，清除残余血肿及脑挫裂伤坏死组织，止血，从而再次减压；采用颞筋膜或一次性脑膜补片扩大修补硬膜。常规放置引流管关颅。如病情发展较缓慢，未并发脑疝者，术前可行颅内压监测，根据颅内压下降情况，适当调节手术速度，以下降10～15mmHg/10min为标准，如颅内压先降而后逐渐升高或见脑组织外膨明显，警惕迟发血肿、脑梗死、脑肿胀或对侧继发血肿形成，可复查头颅CT明确。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计算资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中、术后并发症发生率比较 见表1。

2.2 2组预后比较 术后随访1个月～2a，平均6个月，按GOS评分评估预后［2］，见表2。

表1 2组术中、术后并发症发生率比较［n（%）］

表2 2组预后情况比较［n（%）］

3 讨论

逐步控制性减压手术是通过采取措施使颅内压力逐步降低的开颅方式，区别于传统快速直接减压。目的是最大限度降低手术后缺血再灌注损害，减轻或减慢术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生，最大限度保护脑神经及血管功能。特别是严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤继发的弥漫性脑肿胀，常于伤后2～4h出现，处理较为困难，病死率高达80%以上［3］，主要死亡于不能控制的颅内压增高。重型颅脑损伤患者，由于存在颅内血肿、脑组织肿胀、脑灌注压异常、血管调节中枢异常等原因，从而使颅内压调节超出正常调节范围，形成脑疝，威胁生命。临床实践发现，快速减压后迟发血肿的形成和弥漫型脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因。近些年来，多采用标准外伤大骨瓣开颅术切口传统快速减压手术，由于术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或解除，原麻痹扩张的血管，由过度灌注变为极度扩张，脑皮层血管呈明显淤血状态，深蓝色，质地硬，甚至无脑搏动。部分血管因填塞效应解除，未出血的血管破裂出血，造成脑组织移位，而脑组织移位又会拉断血管，加重出血，造成恶性循环，术中出现“爆米花”或“发酵样”［4］脑膨出，术后出现迟发血肿，大面积脑梗死并发症。部分患者甚至出现血压下降，术中心跳停止。我科从2001年开始采用逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤，有效减少、避免开颅手术带来的迟发血肿、脑组织嵌顿、脑移位、急性脑膨出、脑干变形扭曲、脑梗死等严重并发症。近年来，国内顾应江等［5］建议在标准外伤大骨瓣开颅术的基础上采用逐渐控制减压手术方式治疗重型颅脑损伤，其优点有：（1）通过适度的逐步减压，可防止突然失去的填塞已损伤的颅骨板障出血或硬膜剥离减少或避免再度出血；（2）脑组织无明显快速移位，脑血管无进一步扭曲变形，减少大面积脑梗死的发生；（3）硬膜分次逐级剪开，避免脑组织明显移位，防止局部呈蕈形膨出；（4）因颅内压下降，避免或减少术中恶性脑膨出。术中注意事项：（1）如术中使用颅内压监护仪，控制颅内压下降速度，递减为宜；（2）首次硬膜切开，避开血管较多区域，如外侧裂、大脑表面桥静脉回流区，以防损伤血管和脑膨出引起的血管嵌顿；（3）一旦敞开硬膜，应尽快止血，清除血肿及脑挫裂伤组织。术中切除脑组织，施内减压，应视为最后不得已选择，如必要时行头颅CT复查，警惕迟发血肿形成；（4）如因脑挫裂伤水肿及颅内血肿再次脑疝者，需二次开颅手术时，仍应遵循逐步减压原则。总之，逐步控制性减压手术通过颅内压力的逐步控制性释放，降低或延缓了术中急性脑膨出、迟发血肿的发。有利患者在脑水肿高峰期，颅内压仍能控制在代偿能力范围内，从而提高手术效果，特别是改善重型颅脑损伤患者的预后，值得临床推广运用。

［1］王忠诚.加强颅脑外伤临床基础研究提倡规范化治疗［J］.中华神经外科杂志，2001，17（3）：133-134.

［2］全国脑血管第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经外科杂志，1996，29（6）：381-383.

［3］江基尧，高立达.继发性颅脑损伤［M］//王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：432-450.

［4］杨灵，林宽，谢兰才，等.控制性逐级适度开瓣减压手术治疗重型颅脑损伤［J］.中国当代医药，2010，17（19）：253-256.

［5］顾应江，江湧，李昊，等.逐级减压清除急性硬膜下血肿［J］.四川医学，2007，28（6）：636-637.

（收稿2014-04-25）

R651.1+5

B

1673-5110（2015）03-0116-02