应激性高血糖对急性重型颅脑损伤预后的评估

孙育海 杨伟忠 倪春明 郭海军 朱建华 顾 勤上海浦东周浦医院神经外科 浦东 201318

应激性高血糖对急性重型颅脑损伤预后的评估

孙育海 杨伟忠 倪春明 郭海军 朱建华 顾 勤
上海浦东周浦医院神经外科 浦东 201318

目的 探讨血糖在急性重型颅脑损伤病情评估及预后判断的临床价值。 方法 对150例既往无糖尿病的急性颅脑损伤患者均于入院时进行GCS评分，根据GCS评分分为轻中度颅脑外伤组（GCS 9～15分）和重度颅脑外伤组（GCS 3～8分），并对患者48h内的血糖变化进行检测，探讨伤后血糖水平与患者伤情、预后的关系。 结果 重度颅脑损伤组患者的平均血糖水平高于轻中度组（P＜0.05），血糖＞11.1mmol/L颅脑损伤患者的病死率明显高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者的血糖水平明显高于存活患者（P＜0.05）。 结论 重度颅脑外伤患者急性期的血糖浓度是判断颅脑损伤的严重程度及近期预后的参考指标，可作为GCS评分外的辅助指标。

急性重症颅脑损伤；应激性高血糖；监测；预后

颅脑外伤仍然是创伤致死和致残的首要因素，如何及时进行伤情和预后的评估，采取合理抢救治疗措施仍是临床和基础研究的重要课题，对改善颅脑外伤患者的预后，提高生存质量有重要意义。重度颅脑损伤患者早期因应激血内儿茶酚胺水平升高，导致血糖水平升高［1-2］，故血糖可作为早期评估伤情及预后的指标。本文选择150例颅脑损伤患者，探讨高血糖对预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-03—2014-03我科收治急性颅脑损伤150例（实验组）。重型颅脑外伤患者85例，GCS 3～8分，全部病例均经1次以上CT检查确诊有明显病变。本组男58例，女27例，年龄16～85岁，平均（61.4±3.1）岁；手术治疗56例，非手术治疗29例。主要损伤类型：脑挫裂伤41例，其中17例同时有颅骨骨折；颅内血肿61例，其中28例同时有颅骨骨折；颅内血肿伴脑挫裂伤27例。车祸59例，高处坠落及其他外伤15例，打伤11例。GCS评分3～4分15例，5～6分32例，7～8分38例。对照组65例，男39例，女26例，年龄14～65岁，平均（51.5±3.6）岁；均为轻中型颅脑外伤，其中脑挫裂伤11例，硬膜外血肿29例，蛛网膜下腔出血25例。患者均神清，GCS评分9～15分。

对入选150例急性颅脑损伤患者均于入院时行GCS评分，根据GCS评分分为轻中度颅脑外伤组（GCS 9～15分）和重度颅脑外伤组（GCS 3～8分），排除颅脑创伤并失血性休克、大面积脑梗死、细菌感染、病毒感染、肿瘤及免疫性疾病，既往有糖尿病者。

1.2 标本采集血糖测定 全组病例排除糖尿病史，抽血前未曾使用过高糖。入院即刻、入院后24h和48h收集患者静脉血标本2mL，采集标本后2h内使用全自动生化分析仪测定血糖含量，参考范围3.9～6.1mmol/L。

1.3 预后判断 预后评定标准按格拉斯哥预后分级（GOS）5级划分：死亡、植物生存、严重伤残、轻度伤残、恢复良好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0分析软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，组间比较采用ANOVA方差分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，检验水准α＝0.05。

表1 150例急性颅脑外伤意识障碍与血糖的关系

表2 急性期血糖值对预后的影响［n（%）］

2 结果

重度颅脑损伤组患者的平均血糖水平高于轻中度组（P ＜0.05），血糖＞11.1mmol/L颅脑损伤患者病死率明显高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者血糖水平明显高于存活患者（P＜0.05），急性颅脑外伤意识障碍与血糖的相互关系见表1。预后追踪观察3个月，重度颅脑外伤组死亡34例，病死率40.0%，植物生存4例，严重伤残8例，轻度伤残23例，恢复良好17例，恢复良好率20.0%。轻中度颅脑外伤组死亡9例，病死率16.1%，严重伤残2例，轻度伤残5例，恢复良好40例，恢复良好率71.4%。2组比较，重度颅脑外伤组病死率高于轻中度颅脑外伤组（P＜0.05），轻中度颅脑外伤组恢复良好率优于糖尿病重度颅脑外伤组（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

急性颅脑外伤是发病率和病死率较高的疾病，只有做到早期对颅脑外伤患者的伤情及预后评估，采取确切有效的治疗手段，才能减少病死率，提高患者生存质量。长期以来GCS评分是颅脑外伤病情评估较准确的方法，但因GCS评分带有医师的主观因素，同时气管切开、镇静和肌松药物均影响GCS评估的准确性，且对患者生命体征变化不能概括其中，存在一定缺陷。近年来国外研究发现，除GCS外，颅脑损伤急性期的血糖变化也与病情有关，可作为GCS以外评估颅脑损伤患者病情及预后的辅助指标。本研究拟在上述研究基础和相应的理论指导下，通过对急性重型颅脑损伤患者早期血糖变化动态监测与病情及预后的关系，以明确其对重型颅脑损伤患者病情判断、预后评估的价值，为临床急性重型颅脑损伤患者病情判断、预后评估提供新思路。

应激性高血糖不同于糖尿病高血糖和继发性糖尿病高血糖，是在危重症患者急性期，机体为度过危急期，而调动各系统的应激反应所表现的一种短期的高血糖反应。通过影响机体代谢、免疫功能，严重影响病人的预后。创伤后高血糖临床常见，既能早期给创伤部位炎症组织修复提供能量的底物，促进抗感染和创伤愈合，保证机体防卫和生命活力功能的正常进行，又与创伤患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症、多器官功能不全综合征、病死率等增加密切相关。因此，血糖变化是判断重型颅脑损伤的预后客观指标，脑外伤后高血糖预示神经系统预后不良［3］。早在1849年，Bernade描述了颅脑损伤后血糖升高的现象。此后这一发现为大量临床研究和动物实验证实。血糖在颅脑损伤后瞬间升高，24h内达到峰值，持续一定时间后逐渐至正常范围。颅脑损伤后24h内血糖峰值与颅脑损伤的伤情和预后密切关联，伤情越重，血糖越高，预后也越差［4］。Lam等测定GCS≤8分和GCS 12～15分2组颅脑损伤病人的血糖水平分别为（10.7±0.4）mmol/L和（7.2±0.4）mmol/L，前者显著高于后者（P＜0.01），证实颅脑损伤伤情越重，GCS评分越低，病人的血糖水平也越高。因此，将入院GCS评分与测定血糖含量相结合，必定能更为准确客观地判断病情和估计预后。本研究亦显示，重度颅脑损伤组患者的平均血糖水平高于轻中度组（P＜0.05），血糖＞11.1mmol/L颅脑损伤患者病死率明显高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者血糖水平明显高于存活患者（P＜0.05）。Salim等［5］发现持续性高血糖是脑外伤患者死亡的独立危险因子。

颅脑损伤后高血糖症能明显加重脑组织病理损害程度，增加脑缺血梗死灶的范围。血糖含量越高，脑缺血梗死灶范围越广泛。动物实验发现，血糖升高会加重脑缺血后血脑屏障的损害，高血糖加重脑损害的机制，目前认为主要与脑组织能量代谢障碍，乳酸堆积和酸中毒有关，颅脑损伤后的高血糖症，使大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿，并促发一系列病理生理反应，加重中枢神经系统继发性损伤。而乳酸酸中毒可刺激Ca2+进入细胞，引起脂肪分解释放具有细胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸，并最终导致细胞死亡［6］。

目前认为，颅脑创伤后儿茶酚胺（CA）含量的增高是引起机体一系列复杂的代谢改变包括糖代谢紊乱的主要因素［7］。颅脑损伤后CA和胰高血糖素释放增加刺激肝糖原分解，其与皮质醇协同作用使糖异生的底物增加，同时抑制胰岛素的正常生理作用，使全身处于高分解代谢状态，引起血糖升高。因此，颅脑损伤后血糖升高主要与CA、胰高糖素的增高及胰岛素的相对不足有关。有作者认为及时检测并有效控制血糖可改善患者的病情和预后，近年来临床上常用胰岛素治疗脑外伤后高血糖［8］，将血糖控制在正常范围有助于降低患者的感染发生率及病死率，改善预后。总之，监测颅脑损伤急性期的血糖变化，准确、快速、易行，结合GCS评分、年龄、瞳孔对光反应及是否发生脑疝，对于判断颅脑损伤程度及评估预后有重要意义，可作为早期预测预后的简易指标。

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［6］Zygun DA，Steiner LA，Johnston AJ，et al.Hyperglyce and brain tissue pH after traumatic brain injury［J］.Neurosury，2004，55（4）：877-881.

［7］贺世明，高国栋，李永林，等.重型颅脑损伤时血糖水平与颅内压及预后的关系［J］.中国临床康复，2005，9（27）：60-62.

［8］郑后臣，张帆，刘庆华，等.重型颅脑损伤患者高血糖成因分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（5）：70.

（收稿2014-04-20）

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1673-5110（2015）03-0087-02