脑梗死急性期降压治疗对3个月预后的影响

王大力 花 楠 彭延波 张 江河北联合大学附属医院神经内科二病区 唐山 063000 河北联合大学 唐山 063000

脑梗死急性期降压治疗对3个月预后的影响

王大力1）花 楠2）彭延波1）张 江1）
1）河北联合大学附属医院神经内科二病区 唐山 063000 2）河北联合大学 唐山 063000

目的 探讨脑梗死急性期降压治疗与3个月预后的关系，为急性脑梗死患者血压管理提供依据。 方法 将入选的452例急性脑梗死患者依据发病前2周内是否服用降压药物分为2个亚组，将两亚组随机分为干预组和对照组。干预组给予降压治疗［入院24h内收缩压（SBP）下降10%～20%，7～14d血压140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下］，对照组不降压。动态监测所有患者14d内的血压变化，并记录入院时基本资料及3个月死亡/主要残疾及复发等情况。 结果 2个亚组中，干预组和对照组死亡/残疾比率差异均无统计学意义（P＞0.05），只有在近期服用降压药物患者中，干预组复发率明显低于对照组（P＜0.05），而在近期未服用降压药物患者中，2组复发率无明显差别（P＞0.05）。分别对两亚组患者进行多因素Logistic回归分析显示，在调整年龄、高血压史、入院SBP、入院NIHSS评分、3个月SBP及3个月内服用降压药情况等因素后，急性期降压治疗均不影响急性脑梗死3个月预后。 结论 脑梗死患者急性期给予适度降压治疗不能增加或降低3个月死亡/致残和复发的风险，所以血压管理需依据病情实行个体化原则。

脑梗死；高血压；降压治疗；预后；死亡；残疾；复发

20世纪后期以来，脑卒中已成为我国第2位致死性疾病［12］。近年来还出现发病年轻化、发病率、患病率逐年升高趋势，为社会和家庭带来沉重的负担。在脑卒中的众多危险因素中，高血压是最直接、最持久、最强但可以调控的独立危险因素。目前控制血压在脑梗死一级及二级预防的积极作用已得到充分证实。然而，脑梗死急性期血压调控及与预后的关系尚无定论。本研究采用临床随机对照试验，探讨脑梗死急性期给予降压治疗对远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-08—2013-05入院4 530例急性脑梗死患者，选择符合入组标准的患者。根据近期（发病前2周内）是否使用降压药物分为2个亚组，再将两亚组随机分为干预组和对照组。入选条件：（1）发病48h内的首发急性脑卒中患者；（2）年龄≥22岁；（3）经头颅CT和（或）MRI证实为缺血性脑卒中；（4）血压：收缩压（SBP）140～＜220mm-Hg，DBP≥80mmHg；（5）对降压治疗无禁忌证者；（6）愿意签署知情同意书者。排除标准：（1）出血性脑卒中患者；（2）有严重心衰（NY Heart Association ClassⅢandⅣ）、心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉壁狭窄（夹层形成）的患者；（3）脑血管狭窄患者；（4）深度昏迷患者；（5）无法随访的患者；（6）顽固性高血压［持续同时使用4种或以上的降血压药物（不包括复方制剂6个月或以上，收缩压仍≥170mmHg）］。452例患者符合入组标准，14d内死亡3例，3个月失访4例，最终445例纳入研究。近期服用降压药亚组230例，其中干预组112例，对照组118例；近期未服用降压药亚组215例，其中干预组109例，对照组106例。两亚组中，干预组与对照组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两亚组中干预组和对照组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集：由经培训合格的神经内科医师填写病历信息调查表，包括患者姓名、年龄、性别、发病时间、脑卒中类型、既往史、入院时神经功能缺损评分等。

1.2.2 血压监测：于患者入院30min内，对患者进行血压测量。患者均采取卧位，休息5min以上，使用台式水银柱式血压计测量患者右侧（或脉搏强侧）肱动脉血压，连续测量3次，每2次充气间隔30s以上，以3次测量的平均值作为入院血压，并记录在病例调查表内。依照上述方法，入院后1d内每2h测量血压，第2～3天每4h测量血压，第4～14天分别于早、中、晚测量血压。

1.2.3 血压调控：对干预组患者实施降压治疗，使24h内SBP降低10%～20%，但不得低于120/80mmHg，7～14d血压控制于140/90mmHg以下。降压药物可选取钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿药等单用或联合用药。对照组原则上不实施降压治疗。

1.2.4 疗效评定：入院和3个月时分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、Modified Rankin量表（mRS）对患者进行神经功能缺损评分及生活依赖评分，并进行死亡、复发登记。评估参照mRS脑卒中量表中有关生活依赖程度的标准，将死亡或残疾定义为预后不良，即mRS评分≥3。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，采用多因素Logistic回归模型分析脑梗死急性期降压治疗对远期预后的影响，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期服用降压药亚组中2组3个月预后比较 干预组112例，死亡/残疾29例（24.11%），复发1例（0.89%）；对照组118例，死亡/残疾39例（21.19%），复发8例（6.78%）。2组3个月不良事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，干预组3个月内复发率显著降低（P＜0.05）。2.2 近期未服用降压药亚组中2组3个月预后比较 干预组109例，死亡/残疾23例（21.10%），复发4例（3.67%）；对照组106例，死亡/残疾17例（16.04%），复发1例（0.94%）。2组患者3个月不良事件发生率、复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 脑梗死急性期降压治疗与 3 个月预后的多因素 Logistic 回归分析

2.3 脑梗死急性期降压治疗与3个月预后关系的多因素 Logistic 回归分析 以急性脑梗死患者3个月预后（0＝mRS评分0～2，1＝mRS评分≥3）作为因变量，以年龄、高血压史、入院NIHSS评分、入院SBP、降压治疗、3个月内服用降压药物情况及3个月SBP为自变量，行多因素Logistic回归分析显示，调整以上因素后，急性期降压治疗不影响急性脑梗死3个月预后。见表2。

3 讨论

目前脑梗死急性期的血压管理，尚存在争议。我国指南［3］仅对发病24h收缩压≥180mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）或舒张压（DBP）≥100mmHg或伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的脑梗死患者，提供了参考意见，对不符合以上标准的患者未明确指出血压处理原则。

国内外关于脑梗死急性期降压治疗对预后影响的研究虽然不少，但结论却不一致。BEST试验［4］以302例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，比较β阻滞剂（阿替洛尔或普萘洛尔）和安慰剂的作用，结果发现β阻滞剂治疗组患者死亡有所增加。Rashid等［5］研究发现，降压治疗后脑梗死复发率显著降低，致死性脑梗死发生率呈下降趋势。国内研究［6］发现，急性期使用降压药使动脉粥样硬化型和心源性栓塞型脑梗死患者3个月残疾和死亡风险分别降至0.19倍和0.07倍。Potter等［7］通过对急性脑梗死患者给予降压治疗发现，3个月时对照组为20.3%，降压治疗组病死率仅9.7%。Geeganage等［8］研究发现，脑梗死急性期血压升高和下降幅度过大均可造成预后不良，但适度降压可改善3个月致残率。

我们的试验通过对首次发病48h内的急性脑梗死进行前瞻性研究，观察3个月预后情况，避免了回顾性研究的记录错误或资料不完整性等缺点，对所有患者按近2周是否服用降压药物进行分层分析，避免了降压药物对急性期血压升高程度的影响，减少了混杂因素。预后不良采用现已公认的mRS评分对死亡、残疾进行评定，指标客观且易测定。

本研究近期服用降压药组患者中，干预组和对照组3个月死亡/致残的终点事件发生率无明显差异（P＞0.05），但干预组3个月复发率低于对照组（P＜0.05）；近期未服用降压药组患者中，干预组和对照组3个月死亡/致残的终点事件发生率和复发率差异均无统计学意义。经多因素Logistic回归分析发现，在调整年龄、高血压史、入院NIHSS评分、入院SBP、3个月SBP及3个月服用降压药情况等因素后，不论发病前2周患者是否服用降压药，脑梗死急性期降压治疗均对3个月预后无明显影响，不能增加或降低不良事件发生率。本研究结果与CATIS［9］结果一致。所以，对于脑梗死急性期患者血压的干预应根据病情，实施个体化治疗方案。

由于研究地域和时间所限，我们的研究也存在一定局限性。本研究仅对1家医院的住院患者进行研究，不能反映全国脑梗死患者的总体情况；另外，本研究仅对3个月预后进行随访，降压治疗对远期死亡、残疾、复发及心血管事件的发生率尚需长期随访观察。

［1］张欢，鞠忠，王宁，等.急性脑卒中患者入院时脉压水平与住院期间死亡、残疾危险［J］.中华神经科杂志，2008，16（7）：633-636.

［2］王大力，林楠，彭延波，等.脑梗死急性期降压治疗与预后的关系［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（4）：74-77.

［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

［4］王伊龙，王拥军，吴敌，等.中国卒中防治研究现状［J］.中国卒中杂志，2007，2（1）：20-37.

［5］Rashid P，Leonardi-Bee J，Bath P.Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events：a system aticreview［J］.Stroke，2003，34（11）：2 741-2 748.

［6］叶祖森，韩钊，郑荣远，等.三种不同病因缺血性脑卒中急性期血压与预后的关系［J］.中华神经科杂志，2010，43（1）：51-55.

［7］Potter J，Mistri A，Brodie F，et al.Controlling hypertension and hypotension immediately post stroke（CHHIPS）-a randomised controlled trial［J］.Health Technol Assessment，2009，13（9）：iii，ix-xi.

［8］Geeganage CM，Bath PM.Relationship between the rapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke：a meta-regression［J］.Hypertension，2009，54（4）：775-781.

［9］He J，Zhang Y，Xu T，et al.Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke-The CATIS Randomized Clinical Trial［J］.JAMA，2014，311（5）：479-489.

（收稿2014-04-20）

Influnence of blood-pressure reduction on long-term prognosis in patients with acute ischemic stroke

Wang Dali＊，Hua Nan，Peng Yanbo，Zhang Jiang
＊Department of Neurology，Hebei United University Affiliated Hospital，Tangshan063000，China

Objective To explore the influnence of antihypertension on long-term prognosis in patients with acute cerebral infarction and provide guidance for clinical treatment.Methods Totally 452cases of patients with acute ischemic stroke were divided into two subgroup whether to take in antihypertensive agent within 2weeks of symptom onset.The two subsets participants were randomly divided into blood pressure intervention group and control group.Antihypertensive therapy was given to the intervention group，with the target of lowering systolic blood pressure by 10%to 20%within the first 24hours after randomization，blood pressure＜140/90mmHg in the 7to 14days.However，the control group discontinued all antihypertensive medications.Blood pressures were monitored from day to 14of admission.Baseline characteristics，the condition of death/major disability and recurrent stroke of the two groups within 3months were observed.Results Among participants in the two subgroup，antihypertensive agent have no diffence between treatment group and control group.Only in the subgroup who took in antihypertensive agent recently，does the treatment group have a lower recurrent stroke.However there are no deffence in the other subgroup.By using multiple logistic regression analysis adjusted for age，history of hypertension，NIHSS scores after admission and so on，antihypertensive therapy in acute phase does not influence 3month prognosis of patients with cerebral infarction.Conclusion This trial indicates that antihypertensive treatment in patients with acute ischemic stroke does not decrease or increase the risk of adverse death/major disability and recurrent stroke.So clinical management of hypertension among acute ischemic stroke patients should be an individual decision based on comorbidities and cotreatments.

Brain infarction；Hypertension；Antihypertensive therapy；Prognosis；Death；Major disability；Recurrent

R743.33

A

1673-5110（2015）03-0005-03