Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤手术治疗体会

李太平 娄平阳河南省人民医院神经外科 郑州 450003

Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤手术治疗体会

李太平 娄平阳△
河南省人民医院神经外科 郑州 450003

目的 探讨Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤的手术治疗方法和时机。 方法 回顾性分析我科2006-01—2013-06收治的117例Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤，其中Ⅳ级96例，Ⅴ级21例。本组病例均在蛛网膜下腔出血24～48h内手术治疗，动脉瘤夹闭103例，夹闭加包裹14例，去骨瓣减压19例，侧脑室开放引流13例。 结果 按GOS标准评分，Ⅳ级96例中5分23例，4分28例，3分33例，2分和1分12例。Ⅴ级21例中4分1例，3分5例，2分和1分15例。 结论 对于Hunt-HessⅣ级患者要在蛛网膜下腔出血早期（1～2d）手术干预，Ⅴ级伴较大血肿或脑室大量积血积水患者建议早期手术，同时去骨瓣减压或脑室引流。

颅内动脉瘤；显微手术；预后

颅内动脉瘤破裂是神经外科一种常见脑血管疾病。Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤的治疗一直存有争议。我院神经外科2006-01—2013-06手术治疗117例Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组117例Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤，男46例，女71例；年龄26～77岁，平均52岁。均以自发性蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状，且伴中度以上的意识障碍，GCS评分3～9分，一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大13例，偏瘫28例，去脑强直9例。Hunt-HessⅣ级96例，Ⅴ级21例。均在SAH发生48h内到院。

1.2 影像学资料 本组病例均行CT扫描，均有不同程度脑池积血，常见于鞍上池、侧裂池、环池、基底池、纵裂池。脑室铸形或积水17例，血肿18例。经CTA诊断颅内动脉瘤92例，经DSA诊断20例，直接开颅清除血肿发现并夹闭动脉瘤5例。共发现颅内动脉瘤134枚，多发颅内动脉瘤16例，其中前交通动脉动脉瘤47枚，后交通动脉动脉瘤41枚，大脑中动脉动脉瘤29枚，大脑前动脉动脉瘤5枚，眼动脉及C2段动脉瘤6枚，基底动脉瘤6枚。

1.3 手术方法 依据动脉瘤的部位（多发动脉瘤则按SAH责任动脉瘤部位），在全麻下翼点入路或扩大翼点入路，Ⅴ级病例常规采用扩大翼点入路，以便术后去骨瓣减压。切皮时即开始快速静滴20%甘露醇250mL和呋塞米40mg以降低颅内压。如有血肿，硬膜切开后首先在镜下清除血肿，但不宜彻底以防动脉瘤破裂，如有急性脑积水、脑室积血或脑室未被压闭，先行经Paine点脑室穿刺获得操作空间。镜下分离外侧裂，操作要轻柔，显露瘤颈时尽量避免应用临时阻断夹，夹闭瘤颈后，如果空间允许，尽可能广泛打开含血的蛛网膜下腔，脑室积血要打开终板池，如有环池或基底池积血，建议打开Liliequist膜，反之保持其完整性。术毕用罂粟碱盐水冲洗术野，Ⅴ级动脉瘤常规去骨瓣减压。术后予以脱水、解痉，抗感染及支持治疗，腰大池置管持续引流血性脑脊液，后期康复治疗。

2 结果

按GOS评估疗效，Ⅳ级96例中5分23例（24%），4分28例（29%），3分33例（34%），2分和1分12例（13%）。Ⅴ级21例中4分1例（5%），3分5例（24%），2分和1分15例（71%）。Ⅳ级5分和4分占53%，Ⅴ级仅5%，而2分和1分则占13%和71%。典型病例见图1～3。

图1 术前CT显示鞍上池、环池、侧裂池、侧脑室出血

图2 术前CTA示前交通动脉瘤

图3前交通动脉瘤夹闭后

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）51%～80%源于颅内动脉瘤破裂［1］，病情发展迅速且致死致残率高。病情与多因素相关，包括动脉瘤部位、出血速度﹑出血量、血管痉挛的发生发展等。对Hunt-HessⅠ～Ⅲ级动脉瘤病例的早期手术干预已被广泛接受［2］，而对Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤治疗时机和方式的选择素存争议，观点也在不断变化。Yasargil［3］认为，Ⅳ、Ⅴ级患者生存机会小，建议待病情稳定后再手术干预。顾宇翔等［4］报道，对Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级患者，保守治疗的病死率80%。近年来大部分学者认为Ⅳ、Ⅴ级患者均应积极早期手术［5-6］，主要依据：患者主要死亡原因是出血所致的脑损伤、再出血以及血管痉挛。研究表明，再出血Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤中的发生率明显高于Ⅰ～Ⅲ级动脉瘤，87%再出血出现在初次出血后24h内［7］，而再出血显著增加了病死率。动脉瘤性SAH所致血管痉挛多发生SAH 3d后，1周左右达到痉挛高峰期，发生率1.5%～91.0%［8-9］。严重脑血管痉挛是脑缺血、梗死以及梗死后大面积脑肿胀﹑水肿和梗死后出血的直接原因，而上述因素导致术后残废或死亡，发生率高达35%～60%［10］。该部分学者认为早期手术夹闭动脉瘤，可防止再出血，而清理血肿和脑室积血，冲洗蛛网膜下腔，是减轻脑血管痉挛非常有效的手段，从而降低病死率，并为“3H”疗法打下基础。本组资料显示，对于Hunt-HessⅣ级和Ⅴ级动脉瘤病例，应该区别对待，对于Ⅳ级患者而言，应尽可能早期手术干预。本组96例Ⅳ级动脉瘤患者，术后GOS 5分和4分占53%，而2分和1分仅占13%，早期手术干预获得相对良好的效果。Ⅴ级21例，2分和1分病例高达71%。因此对于Ⅴ级动脉瘤患者，除非在发病1～2h内，且颅内有巨大血肿或较大量急性脑积水，开颅后能较快获得操作空间，否则不推荐早期手术干预。

对于Hunt-HessⅣ级和部分Ⅴ级动脉瘤，早期手术干预的目的在于能夹闭动脉瘤，同时清除血肿和蛛网膜下腔积血［11］，对积血厚度超过1mm尤其重要，必要时去除或扩大去骨瓣减压。但其难点在于：（1）如何有效地显露和夹闭动脉瘤；（2）预防脑血管痉挛。良好的显露依赖于精确地手术方案设计，精湛的手术技巧和术者的耐心。每位术者对于动脉瘤手术都有自己的理解和心得。我们的体会：在清除血肿，脑室穿刺获得操作空间的前提下，手术成功的关键是尽可能彻底且广泛地打开蛛网膜，这样不但有利于动脉瘤的显露，减少对动脉的机械刺激，降低脑血管痉挛发生的可能性，更能有效清除和清洗蛛网膜下腔积血，降低脑血管痉挛发生的可能性。但对于环池或基底池无积血的病例，打开Liliequist膜并无必要，否则会造成人为蛛网膜下腔出血。如果手术中需要较重的脑牵拉，宁肯扩大骨窗范围，甚至改良或改变手术入路。

因此，对于Hunt-HessⅣ级动脉瘤患者，应尽可能早期手术干预。而Ⅴ级动脉瘤患者，除非在发病1～2h内，且颅内有巨大血肿或较大量急性脑积水，开颅后能较快获得操作空间，否则不推荐早期手术干预。随着研究的不断深入，我们期待更多的Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤患者获得良好效果。

［1］舒航，李昭杰，陈广忠，等.3D-CTA容积重建在诊断颅内动脉瘤中的临床应用研究［J］.中华神经外科杂志，2007，23（6）：411-413.

［2］王振宇，黄光富，李志立，等.前循环动脉瘤破裂伴颅内血肿和脑疝患者的CT特点和直接手术疗效［J］.中华神经医学杂志，2013，11（3）：273-275.

［3］Yasargil MG，著.凌锋，主译.显微神经外科学［M］.北京：中国科学技术出社，2002：100.

［4］顾宇翔，毛颖，宋冬雷，等.脑前循环动脉瘤破裂早中期的显微外科手术治疗［J］.中华外科杂志，2006，44（6）：412-415.

［5］Haug T，Sorteberg A，Finset A，et al.Cognicfiv functioning and health-related quality of life 1year after aneurysmal snbarachnoid hemorrhage in preoperative comatose patients（Hunt and HessⅤpatients）［J］.Neumsurgery，2010，66（3）：475-485.

［6］秦尚振，马廉亭，徐国政，等.颅内动脉瘤治疗十年回顾（附1372例治疗及随访）［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17 （1）：1-4.

［7］Hosoda K，Fujita S，Kawaguchi T，et al.Effect of clot removal and surgical manipulation on regional cerebral blood flow and delayed vasospasm in early aneurysmsurgery for subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neurol，1999，51（1）：81-88.

［8］Disney L，Weir B，Grace M.Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients：aprospective series［J］.Neurosurgery，1988，23（1）：1-9.

［9］Sevrain L，Rabehenoina C，Hattab N，et al.Aneurysms with severe clinical manifestations（Hunt and Hess gradeⅣandⅤ）：a series of66cases［J］.Neurochirurgie，1990，36（5）：287-296.

［10］Ohashi Y，Horikoshi T，Sugita M，et al.Size of cerebral aneurysms and related factors in patients with subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neurol，2004，61（3）：329-345.

［11］秦尚振，马廉亭，杨铭，等.高级别颅内动脉瘤治疗策略探讨［J］.中华神经外科杂志，2013，29（9）：916-919.

（收稿2014-06-20）

Surgical treatment of Hunt-Hess gradeⅣ-Ⅴintracranial aneurysms

Li Taiping，Lou Pingyang
Department of Neurosurgery，Henan Provincial Hospital，Zhengzhou450003，China

Objective To explore the method and timing for Hunt-Hess gradeⅣ-Ⅴintracranial aneurysms.Methods The clinical data of 117cases Hunt-Hess gradeⅣ-Ⅴaneurysms admitted to our department from January 2006to June 2013 were analyzed retrospectively，among which 96cases Hunt-Hess gradeⅣ，21cases gradeⅤ.All of them were surgically treated within 24-48hours after aneurysm ruptured of which 103cases clipped and 14cases clipped plus wrapped.Results The prognosis was assessed by Glasgow outcome scale（GOS），96cases gradeⅣachieved 5score 23cases，4score 28cases，3score 33cases，2and1score 12cases.21cases gradeⅤachieved 4score 1case，3score 5cases，2and1score 15cases.Conclusion It is better for Hunt-Hess gradeⅣpatients be treated surgically within 1-2days after aneurysms ruptured.Surgical treatment is not recommended for Hunt-Hess gradeⅤpatients unless there is giant haematoma or acute hydrocephalus.

Intracranial aneurysm；Microsurgery；Prognosis

R743

A

1673-5110（2015）03-0027-03

△通讯作者：娄平阳，E-mail：pylou＠126.com