行为分阶段转变理论在老年糖尿病肾病腹膜透析患者健康教育中的应用

贲洪玲，宋璐璐，任 彤

（哈尔滨医科大学附属第二医院 干部三病房，黑龙江 哈尔滨 150001）

行为分阶段转变理论在老年糖尿病肾病腹膜透析患者健康教育中的应用

贲洪玲，宋璐璐，任 彤

（哈尔滨医科大学附属第二医院 干部三病房，黑龙江 哈尔滨 150001）

目的探讨行为分阶段转变理论在老年糖尿病肾病行腹膜透析患者健康教育中的应用。方法选择104例老年糖尿病肾病持续腹膜透析的患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，对照组采用常规治疗及传统健康教育，观察组在常规治疗和护理的基础上对患者进行基于行为分阶段转变理论的健康教育，干预时间6个月，在患者入院1周内及实施干预6个月后进行容量负荷、糖代谢指标、自护行为的评估。结果观察组患者血压、体质量、透析液超滤量、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组自护行为总体饮食、运动、血糖监测3个维度较对照组有明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论基于行为分阶段转变理论的护理干预能有效帮助老年糖尿病腹膜透析患者改善容量负荷，控制血糖，提高患者的自护行为。

行为分阶段转变理论；糖尿病肾病；血糖；容量负荷；自护行为

糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是糖尿病较为常见的微血管并发症，在糖尿病患者中发病率为20%~40%，是糖尿病主要致死原因之一[1]。随着糖尿病患者人数的快速增长，糖尿病肾病的发病率逐年上升，其中腹膜透析作为慢性肾功能衰竭替代治疗手段己被越来越多的患者接受[2]，腹膜透析能够帮助患者清除体内部分的代谢废物与多余的水分，保护患者残余肾功能，越来越多的患者选择腹膜透析作为糖尿病肾病治疗方式[3]。葡萄糖作为腹膜透析的渗透液容易造成患者容量超负荷，引起心血管并发症，容量超负荷直接影响老年腹膜透析患者的持续治疗，是患者退出治疗的主要原因[4]。行为分阶段转变理论 （trans theoretical model and stages of change,TTM）由心理学家Prochaska提出，该理论关注人的行为变化过程及需求，将行为变化分为无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期5个不同的阶段，并指出行为改变的过程与行为变化阶段相匹配，该理论用来帮助患者改变他们的不健康行为[5]。因此本研究旨在探讨老年糖尿病肾病腹膜透析患者实施以行为分阶段转变理论为基础的健康教育，分析其干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法抽取2012年3月—2014年3月在我院行腹膜透析治疗的老年糖尿病肾病患者104例。纳入标准：符合WHO 1999年标准，即空腹血糖高于 7 mmol／L或（和）餐后2 h血糖高于11.1 mmol／L；肾脏损害并行腹膜透析治疗＞3个月；知情同意。男性56例，女性48例，年龄61～79（65.42±8.28）岁，采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组各52例，两组患者的性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组在常规治疗基础上给予包括饮食、运动、心理、生活方式等方面的常规健康教育，通过讲座的形式向患者普及腹膜透析的注意事项，教会患者及家属水盐控制的基础知识，发放宣教手册，限制患者的水盐摄入，以维持患者的体液平衡，鼓励老年患者进行自我护理，指导家属针对老年患者的进食需求与糖尿病肾病的要求合理搭配饮食，补充蛋白质，提高患者的机体免疫力，减少糖类的摄入，控制血糖值，共干预24周。

1.2.2 观察组干预方法 观察组在常规治疗和护理的基础上，成立行为分阶段转变护理小组，由内分泌科医生、糖尿病专科护士、腹膜透析护士、心理咨询师及营养师基于行为分阶段转变理论的共同制定患者的护理计划，从患者入院即按照护理计划进行护理干预，小组成员依据患者的行为特点及心理特点，经过头脑风暴分析患者所处的行为阶段，并根据其行为改变的不同阶段给予相应的干预措施，共干预24周。

1.2.2.1 无意图期 该阶段的特点为患者尚未意识到容量负荷与控制血糖对糖尿病腹膜透析患者的意义，此阶段患者尚未出现有效的自我护理行为。干预主要为对患者进行住院期间的培训，使其意识到生活及行为方式对糖尿病肾病危害，通过改变其消极应对的心理进而改变患者的生活方式。干预时间为2周。

1.2.2.2 意图期 该阶段患者已存在控制容量负荷管理及血糖控制的意愿，但未产生明确的计划。此阶段的干预主要是指出患者目前血糖控制与容量控制出现的问题，分析其解决方法，向患者及家属介绍腹膜透析的疗效、不良反应与注意事项，并指导家属帮助患者进行容量控制，及时记录患者体质量、血压、超滤量、尿量等透析间期的容量控制情况，根据患者的病情特点制定出具有针对性的血糖控制计划，在护患沟通过程中增加患者对医护人员的信任，提高其治疗依从性。干预时间为2周。

1.2.2.3 准备期 此阶段护士及时对患者的容量状况、血糖值进行评估、监测。针对患者的心理变化及在腹膜透析过程中遇到的具体问题，与患者深入交流，使其明确短期的行动转变的目标，需要与患者签署书面协议。对老年患者在腹膜透析过程中遇到的问题进行耐心解答，干预时间为4周。

1.2.2.4 行动期 此阶段为实施干预的主要阶段，通过规律的临床随访及电话随访，对患者的容量状况、血糖状况及自护行为进行评估，根据评估结果由护士及时调整护理计划，加强患者家属对腹膜透析的认识，指导家属对患者透析治疗过程进行记录，一方面提高患者治疗的安全性，另一方面通过家属给予心理安慰，减少老年患者的心理压力，强化其战胜疾病的信心。护士在与老年人沟通时注意语速，将知识融入通俗易懂的语言中，以便于老年患者理解与接受。每月进行1次电话随访，安排患者定期到医院复诊。干预时间为8周。

1.2.2.5 维持期 此阶段患者的自护行为已产生改变，但随着时间的推移，行为改变速度会减慢，患者易受外界影响，难以维持已形成的良好生活习惯。此时加强对患者的鼓励，肯定其已形成的行为转变，增加其自我管理的信心，同时寻求家属的支持，帮助患者维持并巩固已建立的健康行为。干预时间为8周。

1.3 评价指标 由责任护士于患者入院1周内及实施干预6个月对患者进行容量负荷、糖代谢指标、自护行为的测量。

1.3.1 容量负荷 采用临床评估法,通过体质量、血压、透析液超滤量、尿量等指标来评价患者容量负荷[6]。

1.3.2 糖代谢指标 测量患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的数值变化。

1.3.3 自护行为 自护行为采用改良版糖尿病自护行为量表测量，该量表由臧小英等[7]翻译，含11个条目，包括总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理、吸烟6个维度，各条目最高得分为7分，得分越高表示患者自护行为越好。对量表检验已证实具有良好信效度[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后容量控制情况的比较 干预前两组患者的容量负荷的各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组血压、体质量、透析液超滤量较对照组有明显改善，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后容量控制情况的比较（±S）

表1 两组患者干预前后容量控制情况的比较（±S）

注：* 表示 P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

干预后观察组（n=52） 对照组（n=52） 观察组（n=52） 对照组（n=52）收缩压（mmHg） 144.54±10.17 143.26±11.03 0.615 131.15±11.68 140.24±12.81 3.781*舒张压（mmHg） 87.44±11.15 87.96±12.67 0.295 80.17±10.55 85.72±11.73 2.537*体质量（kg） 64.12±5.12 64.96±6.01 0.767 61.08±5.52 63.48±6.56 2.019*尿量（mL/24 h） 869.16±373.64 878.35±390.57 0.123 833.54±342.29 866.34±385.15 0.459超滤量（mL/24 h） 783.59±271.12 762.16±243.17 0.424 696.46±207.14 749.94±236.86 1.226*项目 干预前t t

2.2 两组患者干预前后血糖控制情况比较 干预前两组患者的糖代谢的各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者干预前后血糖控制情况的比较(±S)

表2 两组患者干预前后血糖控制情况的比较(±S)

注：* 表示 P＜0.05

干预后观察组（n=52） 对照组（n=52） t 观察组（n=52） 对照组（n=52） t空腹血糖（mmol/L） 9.16±1.17 9.21±1.32 0.204 6.47±0.76 7.28±0.81 5.259*餐后 2 h 血糖（mmol/L） 12.84±1.86 12.46±1.57 1.126 9.14±1.63 9.86±1.51 2.337*糖化血红蛋白（%） 7.56±0.78 7.62±0.52 0.462 5.96±0.68 6.48±0.77 3.650*项目 干预前

2.3 两组糖尿病肾病腹膜透析患者干预前后自护行为比较 干预前两组患者自护行为差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组自护行为总体饮食、运动、血糖监测3个维度较对照组有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 干预前后两组患者自护行为的比较(±S，分)

表3 干预前后两组患者自护行为的比较(±S，分)

注：* 表示 P＜0.05

干预后观察组（n=52） 对照组（n=52） 观察组（n=52） 对照组（n=52）总体饮食 4.16±2.64 4.23±2.75 0.132 5.39±2.45 4.41±2.51 2.015*具体饮食 2.29±1.94 2.16±1.64 0.369 2.52±1.34 2.38±1.42 0.517运动 4.31±1.87 4.34±2.23 0.074 5.22±1.83 4.43±2.17 2.007*血糖监测 1.14±1.13 1.09±1.51 0.191 1.76±1.16 1.23±1.42 2.084*足部护理 1.34±1.24 1.30±1.17 0.169 1.53±1.42 1.48±1.26 0.190吸烟 0.16±0.39 0.15±0.27 0.152 0.19±0.36 0.17±0.29 0.312维度 干预前t t

3 讨论

3.1 基于行为分阶段转变理论的健康教育能有效控制老年糖尿病肾病腹膜透析患者的容量负荷 维持容量平衡是腹膜透析等肾脏替代治疗的重要目标，腹膜透析患者容量负荷的平衡是影响腹膜透析成败的关键。容量超负荷可引起水肿、急慢性心力衰竭、脑水肿、高血压等症状，造成患者残余肾功能下降[9]。Prochaska[10]认为人的行为改变或健康行为的建立是一个动态持续的分阶段过程。依据行为分阶段转变理论的护理干预是依照患者的行为变化过程，制定适合患者不同行为阶段的干预措施。本研究依据行为转变理论设置干预措施，取得了良好的效果。表1显示，在6个月的随访过程中，患者血压、体质量、透析液超滤量较常规护理的患者有明显改善，这可能是由于腹膜透析患者在进行治疗早期能够按照护士要求进行水盐摄入的控制，但随着治疗时间的延长，可能无法持续坚持，容易造成体液平衡的紊乱。通过以行为分阶段转变理论为基础的容量控制教育，帮助患者认识到容量控制对腹膜透析治疗的重要性，通过改变其认识改变其行为，帮助腹透患者进行有效的容量管理，有效控制了水盐摄入。

3.2 基于行为分阶段转变理论的健康教育有利于老年糖尿病肾病腹膜透析患者的血糖控制及自护行为的改变 老年糖尿病肾病患者，由于老年患者对疾病专业知识了解较少，血糖控制能力与自护能力较差，易发生低血糖及相关并发症。选择有效的健康教育方式，是保障老年糖尿病肾病腹膜透析患者有效维持血糖的主要方法[11]。表2显示,患者的血糖控制情况明显改善，说明行为分阶段转变理论能直观了解患者的需求，有利于有计划地对患者进行血糖控制的相关指导，从而改善其血糖、糖化血红蛋白水平。表3显示，基于行为转变理论的健康教育提高了患者自护行为，表明通过分阶段的行为干预，提高了患者主动参与意识，从而积极配合治疗计划，提高其自护行为。这可能是由于实施基于行为分阶段改变的护理方案后，通过分阶段、多途径的健康教育，患者能掌握糖尿病相关的知识，注重膳食结构与适量运动，改变了患者的不健康生活方式，从而改善患者的血糖控制效果。在行动期过后，当患者的生活方式得以巩固后在维持期进行完善，在促进患者的健康生活方式的同时，唤起患者自我管理与自我护理的意识，提高其自护能力[12]。

综上所述，以行为分阶段转变理论为指导的健康教育能帮助老年糖尿病肾病腹膜透析患者建立并维持良好的生活方式，有效维持容量平衡，控制血糖，提高其自护行为，对患者健康行为的转变具有重要意义。

[1]赵 龙,关广聚.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].中华肾脏病杂志,2013,29(7):554-558.

[2]陈利佳,刘 芳,付 平,等.内皮细胞转分化与糖尿病肾病[J].中华肾脏病杂志,2013,29(5):393-395.

[3]田 娜,马小琴,张红霞,等.糖尿病肾病腹膜透析患者长期生存质量的变化及相关因素分析[J].中国血液净化,2013(4):184-188.

[4]许 戎,董 捷.腹膜透析患者的容量控制-老问题新注解[J].中国血液净化,2014,8(2):109-112.

[5]Prochaska J O,DiClemente C C.Stages and Processes of Self-change Smoking:Toward an Integrative Model of Change[J].J Consult Clin Psychol,1983,51(3):390-391．

[6]任吉勇.糖尿病肾病终末期透析方式的选择及血糖控制[J].中国社区医师,2009,11(18):9-9.

[7]臧小英,徐东娟,吕桂英,等．社区2型糖尿病患者自护行为对生存质量的影响[J].中国实用护理杂志,2007,23(4)：7-9．

[8]陈枉仪．健康教育图应用于2型糖尿病患者健康教育的相关研究[D]．广州：南方医科大学,2009.

[9]郑庆发,石咏军,刘冠贤,等.腹膜透析患者容量超负荷问题的研究进展[J].广东医学,2011,32(6):808-811.

[10]Prochaska J O.Transtheoretical Model of Behavior Change[M].New York:Encyclopedia of Behavioral Medicine Springer,2013:1997-2000.

[11]徐青华,王月萍,樊春华.延续性自我管理教育在糖尿病肾病患者康复中的应用[J].实用临床医药杂志,2013,17(6):25-28.

[12]吴丽萍,李亚洁,谢翠华,等.行为转变理论在糖尿病患者足部自护行为中的作用研究[J].护理学报,2008,15(1):16-19.

Effect of Transtheoretical Model and Stages of Change in Health Education for Diabetic Nephropathy Patients with Peritoneal Dialysis

BEN Hong-ling,SONG Lu-lu,REN Tong
(Cadre Ward,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo explore the effect of transtheoretical model and stages of change(TTM)in health education for diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.MethodsTotally 104 diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis were randomly divided into control group with conventional treatment and health education and observation group with TTM in addition to conventional treatment and health education for a six-month intervention. The assessment of volume load, glucose metabolism indicators and self-care behavior was conducted within one week after adminstration and after the six-month intervention.ResultsSignificant improvement was found in blood pressure,body mass,dialysate ultrafiltration volume,fasting blood glucose(FBG),2-hour postprandial blood glucose(2hPBG)and glycosylated hemoglobin(HbA1c)in observation group,which indicated statistical significance(P<0.05).In terms of self-care behaviour,significant difference was found in dietary behaviors,sport and glucose monitoring,which indicated statistical significance(P<0.05).ConclusionTTM-based nursing is effective for the improvement of volume load and the control of blood glucose and the improvement of patients’self-care behavior.

transtheoretical model and stages of change;diabetic nephropathy;blood glucose;volume load;self-care behavior

2014-11-03

国家临床重点专科建设项目经费资助（2012-649）

贲洪玲（1985-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，护师。

任 彤（1981-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，护师。

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.062

吴 倩]