部分导丝外撤联合按压颈内静脉减少PICC导管异位的效果观察

王碧芸，赵锐祎

（1.长兴县人民医院，浙江 长兴 313100；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 313000）

部分导丝外撤联合按压颈内静脉减少PICC导管异位的效果观察

王碧芸1，赵锐祎2

（1.长兴县人民医院，浙江 长兴 313100；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 313000）

目的探讨导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉在PICC操作中的应用效果。方法选取置入PICC患者252例，按入院先后顺序分组，2013年9-12月置入PICC患者126例为对照组，2014年1-4月置入PICC患者126例为观察组。对照组采用常规PICC操作送管法，观察组采用导管送入20 cm时，导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉再送管。观察比较两组患者导管异位发生率。结果对照组导管异位于颈内静脉20例、腋静脉2例，观察组导管异位于颈内静脉2例、腋静脉1例、左侧上腔静脉1例，观察组导管异位发生率低于对照组（χ2=13.895，P=0.001）。结论对置入PICC患者当送入导管20 cm时，将导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉后送管，能有效降低PICC导管异位发生率，其操作方法简单易行，值得借鉴。

PICC；导丝外撤；送管；导管异位

随着肿瘤发病率的日益增加，目前经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheters，PICC）已广泛应用于临床，因上肢血管解剖比较复杂、患者的个体差异及血管变异在PICC操作时可出现导管异位。PICC置管常见的并发症是导管异位[1-2]，有文献报道PICC导管异位发生率为12.5%[3-4]，其中以颈内静脉导管异位最常见，发生率达3%～37%[5]。我院对置入PICC患者，在PICC操作导管送入20 cm时将导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉后送管，可有效降低PICC导管异位的发生率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2013年9月—2014年4月置入PICC住院肿瘤患者，纳入标准：（1）意识清楚或浅昏迷者，根据格拉斯哥昏迷指数评估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者同意参与本研究，并签署知情同意书（浅昏迷者由家属代签）；（3）置管方法，B超引导改良塞丁格技术穿刺。排除标准：（1）有PICC穿刺禁忌证者；（2）深昏迷者，根据格拉斯哥昏迷指数评估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者穿刺部位有静脉炎；（3）出凝血时间和血小板计数不在正常值范围者[8]。根据纳入和排除标准选取置入PICC患者252例，按患者置管时间顺序进行分组，将2013年9—12月置入PICC患者126例为对照组，将2014年1—4月置入PICC患者126例为观察组。对照组126例，男性69例，女性57例；年龄26～85岁，平均53岁；乳腺癌21例，肺癌25例，胃癌35例，直肠癌29例，淋巴瘤16例；浅昏迷患者18例；置管部位均选择右上肢肘上贵要静脉。观察组126例，男性61例，女性65例；年龄6～75岁，平均48岁；乳腺癌32例，肺癌35例，胃癌26例，直肠癌21例，淋巴瘤12例；浅昏迷患者21例；置管部位均选择右上肢肘上贵要静脉。两组患者性别、年龄、疾病类型、昏迷程度、置管部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 选取单腔三向瓣膜式4 Fr导管 （美国巴德公司生产，型号：7617405，长60 cm），操作方法参照美国静脉输液协会 （Intravenous Nurses Society,INS）有关PICC的操作规则[9]和PICC操作程序[10]。经B超引导改良塞丁格技术行PICC置管，穿刺成功后,自插管鞘处置入PICC导管,当送入导管20 cm时，将导管内导丝向外撤出5 cm，由助手按压同侧颈内静脉下端，继续缓慢送管至预测量长度，置管后采用B超探测同侧颈内静脉横切面，无强光点，提示导管未异位于颈内静脉。撤出插管鞘和导丝，修剪导管，安装连接器，抽回血提示通畅，予生理盐水封管，接肝素帽，纱布压迫止血，敷贴妥善固定，X线摄片定位检查，最终确定导管头端位置，记录。若B超探测异位颈内静脉，则立即采用二维及彩色多普勒超声纠正PICC异位[11]。

1.2.2 对照组 采用常规PICC操作送管法，使用导管、穿刺方法同观察组，当送入导管20 cm时，将患者头部转向同侧肩部，低头下颌紧压肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉、颈外静脉形成锐角，继续缓慢送管至预测量长度。置管后其余步骤同对照组。

1.2.3 观察指标与评价标准 观察PICC异位发生率,PICC异位是指置管后拍摄胸片示导管头端不在上腔静脉,而进入颈内静脉等其他血管或心脏其他部位[12]。X线检查导管头端位于上腔静脉下1/3处为金标准[13]，PICC操作后予X线检查确定导管头端位置并记录。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行分析,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察两组患者PICC导管异位发生情况，观察组发生率低于对照组（χ2=13.895，P=0.001），见表 1。

表1 两组患者PICC导管异位发生率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 常规PICC操作送管法致导管异位原因分析及处理方法 对照组异位颈内静脉的患者20例，13例为浅昏迷者，采用常规头偏向一侧体位受到一定限制，由助手按压同侧颈内静脉下端再送管。调整时先退出导管10 cm采用导丝外撤5 cm重新送管成功。5例患者头偏向一侧时感觉不适，紧张造成肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛致送管困难[14]，调整时与患者交谈分散其注意力，采用导丝外撤5 cm重新送管成功。2例患者是肺癌晚期，胸闷气促咳嗽明显，胸腔压力增高所致，因患者为癌症晚期，医嘱给予营养对症治疗，未进行化疗，故调整时，退出导管3～5 cm，导管头端最终位置处于锁骨下静脉间断输液20～60 d后拔除。异位于腋静脉的患者2例，因血管解剖变异，在送管时遇阻力，调整时，经手法复位失败，最后在放射科透视下调整成功。

3.2 部分导丝外撤联合按压颈内静脉后送管致导管异位原因分析及处理方法 观察组发生PICC导管异位共4例，其中异位于颈内静脉2例，因患者大量胸腔积液频繁咳嗽[15]，导致胸腔压力及血流改变，调整时,协助患者取对侧卧位,将导管向外撤出7 cm,边推注生理盐水边送管，同时拍击导管侧胸壁，最后胸片提示导管头端位于上腔静脉中下1/3处。异位于腋静脉患者1例,因上肢血管解剖变异，患者在穿刺时上臂未能完全外展所致，PICC导管调整时经放射科X线透视下完成。异位于左侧上腔静脉1例，置管后胸片提示导管经左上肢进入纵膈偏左侧，末端位于T6椎体下缘，经多科会诊后，诊断为永存左位上腔静脉，即在心脏彩色多普勒超声下后退导管4 cm,X线摄片提示：导管头端位于T3椎体下缘，在化疗疗程结束后拔除PICC导管,化疗过程中未出现PICC导管相关并发症。本研究观察组在PICC操作过程中，采用导管送入20 cm时，导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉再送管，使导管前端失去了导丝的支撑，因导管自重而向下，此时助手按压同侧颈内静脉下端（胸锁关节处），从而使锁骨下静脉通向颈内静脉的通路受阻，因重力作用和阻力作用，导管头端就随着血流方向，朝向上腔静脉走行[16],降低了导管异位于颈内静脉的发生率。在PICC操作中，将导丝外撤5 cm联合按压颈内静脉下端后送管，能有效降低导管异位发生率，其操作方法简单易行，值得临床推广应用。

[1]郭文霞,卢素芳,宁爱梅．经外周静脉置入中心静脉导管异位分析与改进方法[J]．全科护理,2011,9(12B)：3257-3258．

[2]陈红光,刘 茜,向冬梅．经外周置入中心静脉导管异位的预防和正位的研究进展[J]．全科护理,2011,9(11A)：2898-2899．

[3]石 英,何燕娴,黎蔚华,等.PICC置管颈内静脉导管异位2种正位方法的比较[J].护理学报,2013,20(8A)：66-67.

[4]陈向荣,王晓娅,李 丽,等．经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防[J]．解放军护理杂志,2005,22(7)：68-69.

[5]Trerotola S O,Thompson S,Chittams J.Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Paced at Bedside by a Dedicated Nursing Team[J].J Vase Interv Rdaiol,2007,18(4)：513-518.

[6]徐伟伟,王向宇.颅脑损伤后长期昏迷患者预后预测方法的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2008,13（5）：318-320.

[7]盛永利.昏迷患者的病因构成、诊断要点及63例急诊急救措施[J].世界最新医学信息文摘,2013,13（18）：85-86.

[8]张晓菊,陆箴琦,戴宏琴,等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J]．中华护理杂志,2011,46（1）：42-45.

[9]Philpot P,Griffiths V.The Peripherally Inserted Central Cather[M].杭州：浙江大学出版社,2007：95-98.

[10]王惠琴,金静芬.护理技术规范与风险防范流程[M].杭州：浙江大学出版社,2010：208.

[11]胡君娥,龚 兰,赵东娥,等．二维及彩色多普勒超声在纠正PICC 导管异位中的应用研究[J]．护理学报,2008,15(9)：68-70．

[12]赵锐祎,谢彩琴,曹素娟．25例PICC异位的原因分析与护理对策[J]．中华护理杂志,2009,4(6)：526-528．

[13]石 英,李艳华,易建华.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展[J].护理学报,2012,19(2A)：21-23.

[14]陈丽光,陈姬雅,吕秀燕.PICC置管两种送管方法对导管异位和舒适度的影响[J]．护理与康复,2014,13（2）：147-148．

[15]倪卫燕,包兆康,沈定玉[J].护士进修杂志,2011,11（21）：1994-1995.

[16]李彩霞,周 萍,黄建萍.不撤导丝和回撤部分导丝在PICC复位中的临床观察[J].护士进修杂志,2012,4（8）:726-727.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.054

2014-07-08

王碧芸（1979-），女，浙江长兴人，本科学历,主管护师。

方玉桂 谢文鸿]