临床核磁弥散成像不匹配指导下脑梗死的溶栓治疗

王慧敏 王慧玲 车振勇

1）河南新乡市中心医院干部病房 新乡 453000 2）河南新乡市市直机关医院 新乡 453000

脑梗死发病率、致残率和病死率均较高，严重影响患者的生活质量。溶栓治疗是脑梗死急性期最重要的治疗手段。多模式磁共振对急性脑梗死的治疗提供了重要指导，对于判定缺血半暗带提供了重要依据，可指导临床进行溶栓。灌注-弥散加权成像不匹配现象（PDM）［1］，被广泛用来判定缺血半暗带，因其费用较高、需造影剂等，应用受一定的制约。临床核磁弥散成像不匹配（CDM），设定为NIHSS≥8分，DWI病变体积≤25mL［2］，简便、经济，利于临床推广。本文探讨CDM 在判定缺血半暗带方面的优势，指导临床选择性地对部分发病6～7h的脑梗死患者溶栓治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选取2012-12—2014-12我院收治的发病6～7h的大脑中动脉区病变脑梗死病人30例，男22例，女8例，年龄43～79岁，平均60．7岁。

1．2 研究方法 所有患者治疗前行NIHSS 及BI指数评分、血常规、血生化、凝血指标等测定及磁共振检查［2-3］。其中，24例存在PDM，其中10例同时符合CDM。10例CDM患者，建议用尿激酶溶栓，其中6例同意溶栓治疗。故把病人分4 组：第一组6 例，不存在PDM；第二组14 例，存在PDM，不符合CDM；第三组4例，符合CDM，不同意溶栓者；第4组6例，符合CDM，同意溶栓者。各组治疗前差异无统计学意义（P＞0．05）。

药物应用：4组患者均应用基础治疗：胞二磷胆碱针及活血类药物静滴，阿司匹林肠溶片口服；第4组为治疗组，加用尿激酶针100万U＋生理盐水100mL 静滴，1次／d。注意事项：用药期间应密切观察病人反应，尿激酶组溶栓时30 min，1h、2h、4h监测生命体征及有无出血反应等。用药前、疗程结束时均查血常规、血生化、凝血及磁共振等。

1．3 评价指标 NIHSS评分代表神经功能缺损程度，BI指数代表残疾率。本专业临床大夫进行双盲评分，记录用药前、后两项指标［3］。

1．4 统计学处理 使用SPSS 13．0软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间q检验两两比较［3］。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 NIHSS评分 （美国国立卫生研究院脑卒中量表）比较4组患者用药前后NIHSS评分差异明显，用药后第二、三组评分均比第一组降低，第四组分别比二、三组明显降低，差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表1。

表1 治疗前后4组患者NIHSS评分比较 （±s）

表1 治疗前后4组患者NIHSS评分比较 （±s）

注：与治疗前比较，△P＜0．01；与第一组比较，＊P＜0．01；与第二组比较，◇P＜0．01；与第三组比较，◆P＜0．01

组别 治疗前 治疗第14天 治疗前后评分变化第一组 8．01±0．99 6．27±1．16△1．60±0．89第二组 8．06±0．90 5．10±0．86 2．89±1．40＊第三组 8．93±0．91 4．99±0．71△ 3．01±1．17＊第四组 8．98±0．96 4．30±0．73△ 3．58±0．99＊◇◆

2．2 BI指数（日常生活活动能力）评分比较 4组患者治疗前后BI指数评分差异明显，用药后第二、三组评分均比第一组升高，第4组分别比二、三组明显升高，差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

表2 治疗前后4组患者BI评分比较 （±s）

表2 治疗前后4组患者BI评分比较 （±s）

注：与治疗前比较，△P＜0．01；与第一组比较，＊P＜0．01；与第二组比较，◇P＜0．01；与第三组比较，◆P＜0．01

组别 治疗前 治疗第14天 治疗前后评分变化第一组 31．01±9．95 52．06±11．09△21．93±4．51第二组30．20±10．21 56．99±11．68△ 26．92±5．29＊第三组30．48±10．20 59．03±10．96△ 27．89±5．46＊第四组 31．16±9．61 67．02±11．66△ 34．95±6．14＊◇◆

2．3 并发症 在治疗过程中 收缩压波动在179～120mm-Hg，脉率波动在69～122次／min。观察到有2例皮下出血，1例消化道出血。各组用药前后血液指标基本在正常范围。复查磁共振，治疗组再灌注明显增加。

3 讨论

溶栓治疗是脑梗死早期的关键治疗。时间窗是溶栓治疗的关键。研究表明［4］，单独按4．5～6h的时间窗界定是否溶栓已不够合理，也不能够适应患者对脑梗死预后的高要求。苏观湛等的课题证明时间窗可由6h延长至12h，在不同时间窗用不同溶栓剂量，能够取得相当的治疗效果［5］。另外，王欣等［6］研究显示，CDM 有助于指导临床进行急性脑梗死的选择性溶栓治疗。因此，结合时间窗、临床表现、多模式磁共振结果，可以对溶栓治疗提供较科学的指导。

需要说明的是，我们判断缺血半暗带的目的是指导溶栓，因半暗带具有个体差异，存在的时间不同。因此，仅以时间窗为标准不够全面。部分患者处于时间窗内却没有半暗带，仍不可获益，只是升高出血风险；部分患者，虽超出时间窗，却有半暗带，又会因没有溶栓，增加了后遗症。在目前进行的核磁指导扩大时间窗的溶栓试验中，Furlan［7］对发病3～9h的脑梗死病人溶栓，结果显示出血发生率低，安全性较高。

研究结果可见，CDM 对预测缺血半暗带的存在有较高的特异度，且不做PWI检查，省时省钱，可作为筛选适宜溶栓患者的工具之一。

［1］廖晓凌，王伊龙，王拥军，等．临床核磁弥散成像不匹配对预测缺血半暗带的价值［J］．中华老年心脑血管病杂志，2007，9（4）：247-249．

［2］王慧敏，赵剑婷，马玉龙，等．CDM 模式指导下脑梗死的溶栓治疗［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（21）：84-85．

［3］石进，丁笑笑．脑梗死溶栓治疗延长时间窗的探索与挑战［J］．中华老年心脑血管病杂志，2013，15（8）：789-791．

［4］苏观湛，陈清华，邓思梅．急性脑梗死在不同时间窗溶栓的剂量化治疗研究［J］．临床医学工程，2014，21（2）：211-212．

［5］王欣，林兴建，曹辉，等．临床-弥散加权成像不匹配对不同方法治疗急性脑梗死的评估价值［J］．江苏医药，2012，38（8），910-912．

［6］宋叶平，李焰生．急性脑梗死超早期溶栓治疗时间窗［J］．神经病学与神经康复学杂志，2011，8（2）：89-92．