颤证源流考

姜德友，李文昊

（黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江 哈尔滨 150040）

颤证是指头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证［1］。历代医家对颤证论述较多，尤以明代王肯堂的《证治准绳·杂病颤振》为代表。现将颤证之源流整理如下。

1 病名沿革

1．1 秦汉时期 《黄帝内经》中虽无“颤证”病名，但相关描述较多，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”；《素问·脉要精微论》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”；《素问·五常政大论》中有“其病摇动”“掉眩巅疾”之说。亦有学者认为，颤证又名“脑风”，因《素问·风论》有“风气循风府而上，则为脑风”之说［2］。然纵观《内经》经文，其中无颤证之名，而将“颤”泛谓之“掉”“振”“摇”“鼓栗”等，并将其理解为某一疾病的症状、病机。

1．2 东汉末期 时至东汉末期，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》将痉病中的“头颤”症状，称之为“头动摇”。柔痉亦有“手足颤动”的表现。虽其病为痉，与颤证无关，但表现为颤动。由此可见，仲景时期已经发现颤之表现，然未能将其系统分析归纳为证。

1．3 唐宋金元时期 此时期，有关“颤”的论述多见于本草著作中，尤其是宋代本草典籍。如宋太平兴国年间（公元978年）由官方组织编写的《太平圣惠方》中提到治疗心脏中风之“虚寒寒颤”用麻黄散；治疗肺脏中风之“嘘吸颤掉”宜服芎䓖散；亦有“手足时颤”“四肢颤掉”“以本虚是以发颤”等症状及病机的描述。《证类本草·新添本草衍义序》中亦有“颤掉而厥，遂与大承气汤，至一剂，乃愈”的论述。除此之外，亦有些论著提出“颤”可单独作为一种病证，并将其病因病机和治疗方法分析归纳。如宋·窦材《扁鹊心书》载有“手颤病”，并提出“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损”的病机，同时备注“手足颤摇，终身痼疾”，可见其病难治，但是窦氏亦指出“常服金液丹五两，姜附汤自愈”的治疗方法，并说明“若灸关元三百壮则病根永去矣”。但是此类论述较少，并未引起医家重视，故颤证并没有独立于诸疾病之中。至金元时期，名医张子和有治疗“新寨马叟，病大发则手足颤掉不能持物”的案例；许国祯《御药院方》指出透空丸“治男子妇人一切诸风……，手背颤动。”又如张元素《医学启源·六气主治要法》亦提到“风中妇人，胃中留饮……，〔阳狂〕心风，搐搦颤掉”的表现。可见在明代以前，“颤”多以“症”的形式出现，而并未形成“证”。

1．4 明清时期 本时期为颤证作为独立疾病继承、发展的关键时期，对后世影响深远。明代·楼英《医学纲目·颤振》：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象。”楼氏对颤证进行初步定义，并将其与瘛疭相较，开创颤证研究先河。其后，孙一奎《赤水玄珠·颤振门》亦指出，“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下”。此外，孙氏在其著作《医旨绪余·颤振》中曰：“夫颤振，乃兼木气而言，惟手足肘前战动，外无凛栗之状。”虽然孙氏将颤证列为单病论述，并将颤证进行了大体总结归纳，但并未形成体系。直至王肯堂明确指出颤证之病名，其所著《证治准绳·杂病颤振》云：“颤，摇也；振，动也。”明代万全《片玉心书·惊风门·西江月》亦曰：“两指伸缩名为搐，十指开合搦之形。掣则连身常跳起，颤而四体动摇铃。”

清代张璐《张氏医通》系统总结前人的经验和论述后，对“颤证”进行整理，不仅定义颤证，而且对颤证病因病机以及治疗处方加以诠释。其著作中“颤”泛指战栗、头摇、四肢抖动诸症。清代其他医家亦各抒己见，如尤怡继承王肯堂之论，认为颤证的主要表现即“颤振，手足动摇，不能自主”；何梦瑶《医碥》指出：“颤，摇也；振，战动也”；龚自璋在《家用良方》中论述急惊风时曰：“凡急惊有八候，不可不知，搐搦掣颤反引窜视是也”。可见，清代医家对颤证认识较为全面。

2 病因病机

颤证发病之初，多与内风、气滞、痰瘀、实热等因素相关，随着病情迁延进展，逐渐转为虚实夹杂之证。病因大抵有外因、内因和不内外因三种。病机主要有肝阳化风、气血不足、风痰瘀阻脉络等。其病性以本虚标实为主，病位在筋脉、脑髓以及肝、脾、肾脏。病初浅之时主要责之于肝，日久涉及脾肾等脏腑。

2．1 肝阳化风，筋脉失约 《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“风胜则动。”一切风掉眩病，皆与肝密切相关。盖因肝属木，木盛则生风、生火，且《易》曰：“鼓万物者，莫疾乎风。”鼓，动也，木亦随风而动，即“大抵掉眩，乃风木之摇运也。”又因肝主筋脉，故肝阳上亢化风，筋脉约束不住，发为颤证，故张景岳《类经·六气之复病治》：“掉为颤掉，眩为眩运，风淫所致也。”此外，《类经·五运三气之纪物生之应》中曰：“发生之纪，是谓启柬，……其动掉眩巅疾”，并注曰：“掉，颤摇也。眩，旋转也。巅，顶巅也。风木太过，故其为病如此。”明代孙一奎《赤水玄珠》曰：“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛。”明确指出肝阳上亢为颤振的病机之一。清代王邦傅《脉诀乳海·小儿生死候歌》论述小儿急慢惊风引起颤证时提到：“虚能发热，热则生风，是以风生于肝，痰生于脾，惊出于心，热出于肝，而心亦热，以惊风痰热，合为四证，搐搦掣颤。”后世医家亦有根据发病部位对颤证的病机进行归纳者，如清代张璐《张氏医通·诸风门·颤振》曰：“颤振则但振动而不屈也。亦有头动而手不动者。盖木盛则生风生火。上冲于头。故头为颤振。若散于四末。则手足动而头不动也。”可见古代医家明确认识到，肝阳化风、筋脉失约为颤证的病机。

2．2 情志不遂，风痰阻滞 情志不舒，气机不畅，气运受阻，导致筋脉气血不通，不能正常任持，故颤振不拘。明代武之望《济阳纲目·痫证·治颤振方》曰：“惊恐相乘，肝胆受邪，使上气不守正位，致头招摇，手足颤掉，渐成目昏。”情志不遂的同时，若风火盛且伴有脾虚，脾不能行津液，故痰湿停聚。风痰相互搏结，阻滞经络筋脉，则发为颤证。可见，颤证与风、气、痰密切相关。如金元医家张子和临证医案载有“因秋欠税，官杖六十，得惊气成风搐已三年矣”的例子；明代孙一奎《赤水玄珠·颤振门》引用张戴人案例指出，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之”。可见，因情志不遂、风痰阻滞所致颤证，可用清痰调气法进行治疗。

2．3 心脾两虚，气血不足 明代楼英《医学纲目·肝胆部·破伤风·颤振》云：“常见此症多于伤寒，热病痢疾中兼见者，多是热甚而然，虚亦有之。”明代武之望《济阳纲目·痫证·论颤振》曰：“若妇人产后颤振，乃气血亏损，虚火益盛而生风也，切不可以风论，必当大补，斯无误矣。”此外，后世医家对气血两虚而致颤进行了扩展总结，找出气血不足这一真正原因。正如清代尤怡《金匮翼·颤振》所述：“脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇，所谓风淫末疾者是也。”盖因心脾两虚，气血化源不足，脾主四肢，土气不足，木气乘之，心主血脉，血脉不充，不能濡养筋脉，故而发颤。尤氏按曰：“手足为诸阳之本，阳气不足，则四肢不能自主……，故犯此症者，高年气血两虚之人，往往有之，治之极难奏功。”明确提出年高患颤证者多属于此类。

2．4 肺肾气虚，外感邪气 宋代施发《察病指南·辨七表八里九道七死脉·八里脉》曰：“左手尺内脉迟。主肾虚不安。小便白浊。身寒体颤。夜梦惊悸。”迟为肾虚之脉，肾虚则水不涵木，子木失其母水涵养，发为颤证。此外，肾水不足，肝木失养，可引发木火偏盛，木火刑金，肺金被伤，易感邪气，肺气虚，腠理开疏，气血虚弱，外感风邪，攻于脏腑，发为颤掉。如宋代《太平圣惠方·治肺脏中风诸方》曰：“肺主于气，气为卫，卫为阳，阳气行于表，荣华于皮肤，若卫气虚少，风邪相搏，则胸满短气，冒闷汗出，嘘吸颤掉”，指出肺脏中风之颤，病由肺气虚损，外感风邪。《太平圣惠方·治肺虚补肺诸方》云：“肺为华盖，覆于诸脏。若肺虚则生寒，寒则阴气盛，阴气盛则声嘶，语言用力，颤掉缓弱。”除了风邪以外，寒气侵袭人体亦可导致颤证，如清代张璐《张氏医通》云：“经云：寒气客于皮肤，阴气盛，阳气虚，故为振寒寒栗……，振乃阴气争胜，故为战，栗则阳气不复，故为颤。”

2．5 其他脏腑部位病变致颤 宋《太平圣惠方·治冷淋诸方》：“肾气虚弱。下焦受于冷气入脬。与正气交争。寒气胜则寒颤而成淋。正气胜则寒颤解。故得小便也。”即肾气虚弱，下焦受寒，冷气入膀胱，与正气相争，若正不胜邪则发为寒颤冷淋，若正胜邪退则寒颤而解。清代张璐《张氏医通·诸风门·颤振》谓：“骨者髓之府。不能久立。行则振掉。骨将惫矣。”肾主骨生髓，过劳则伤肾，肾虚则髓少，髓少则骨惫，骨惫则行颤。张氏亦指出，肾脏与颤证密切相关。

3 治疗

随着历代医家对颤证病因病机认识的不断完善，颤证的治疗方法亦逐步扩充。

3．1 从肝论治——平肝熄风，消痰除颤 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”历代医家治疗颤证亦主要责之于肝。明代王绍隆《医灯续焰》引用宋代《太平圣惠方》之搜风顺气丸，以治疗颤证，“如颤语蹇涩及瘫痪，服之随即平复”。此外，《医灯续焰·奇经八脉脉证第七十九·附方》曰：“交加散（当归、荆芥），治瘛疭，或颤振，或产后不省人事，口吐痰涎。”明代薛凯《保婴撮要·颤振》中记载：“一女子患瘰疬，因怒两手颤振，面色或青或赤，此肝经血虚火盛而生风也，用四物加山栀、钩藤钩、龙胆草、甘草，而颤振渐愈。”薛氏每以先治肝养血，后补肾填精的方法治疗颤证，疗效显著。明代孙一奎《赤水玄珠·颤振门》云：“摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤。《本事》钩藤散，治肝厥头摇眩运，能清头目。”孙氏对其他脏腑所致颤证病机进行归纳，并提出佐金平木之法，并将其记录在于《医旨绪余·颤振》中：“木之畏在金，金者土之子，土为木克，何暇生金。《素问》曰：肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火。由是木挟火势而寡于畏，反侮所不胜，直犯无惮。《难经》谓木横乘金者是也。”此后，王肯堂《证治准绳·颤振》再次引用孙氏之言，其谓：“摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤。”可见王肯堂亦主张从肝论治颤证。明代武之望《济阳纲目·论颤振》中引用薛凯之语，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用泻白散。”并且提出三因独活散可以治疗因惊恐相乘，肝胆受邪，上气不能内守正位，导致头摇，手足颤掉，渐成目昏的颤证。明代王绍隆提出，采用李东垣之葛花解酲汤治疗饮酒后痰饮阻塞胸膈，肝胆疏泄失职所致手足颤摇之症。《医灯续焰·饮食劳倦第三十九·附方》曰：“东垣葛花解酲汤，治饮酒太过，呕吐痰逆，心神烦乱，胸膈痞塞，手足颤摇，饮食减少，小便不利。”除了以上所列治方，还有明代李时珍在《本草纲目·草部第十七卷·草之六·乌头》中提到治疗中风颤掉的左经丸，其曰：“中风瘫痪，手足颤掉，言语蹇涩：左经丸。”清代张璐将肝木致颤之病机又细分为实热、虚热、夹痰等加以分条论治，其在著作《张氏医通》中曰：“若肝木实热，泻青丸。肝木虚热，六味丸。肝木虚弱，逍遥散加参、术、钩藤。挟痰。导痰汤加竹沥。”清代陆懋修则另辟蹊径，提出应用运气理论治疗，其曰：“筋骨掉眩，清厥。此风气盛而头目颤运，手足逆冷也。厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之。”

3．2 从肾论治——补肾培元，固本消颤 宋代窦材托名扁鹊所传的《扁鹊心书·手颤病》提到：“四肢为诸阳之本，阳气盛则四肢实，实则四体轻便。若手足颤摇不能持物者，乃真元虚损也。”窦氏认为，手足等肢体颤动的原因在于真元虚损，治疗应当扶正固本，扶助真元。因此，其提出灸药并施：“常服金液丹五两，姜附汤自愈。若灸关元三百壮则病根永去矣。”明清时期，某些医家认为颤证为上实下虚所致，所谓上实即木火上盛，下虚即肾阴不充，故治疗应当清木火，补肾阴，正如明代孙一奎《赤水玄珠·颤振门》提到：“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下。”清代医家何梦瑶在其《医碥·杂症·颤振》中亦提到：“颤，摇也：振，战动也。亦风火摇撼之象，由水虚而然。（水主静，虚则风火内生而动摇矣。）”而有些医家则认为治疗肾虚导致的步行颤掉应阴阳双补，应用金匮肾气丸或十全大补丸，如清代张璐《张氏医通》曰：“肾虚而行步振掉者，八味丸、十补丸选用。”清代傅青主《女科仙方·产后恶寒身颤》中亦应用十全大补汤治疗产后身颤，其曰：“治其内弱，而外热而解，壮其元阳，而身颤自除。”

3．3 从心脾论治——益气补血，补虚除颤 宋代国家组织编纂整理医书，使诸多古籍得以流传保存，如宋代《圣济总录·卷八十六》所载补气黄芪汤，《中医辞典·名方·补气黄芪汤》谓其能治疗“肺劳，饮食减少，气虚无力，手足颤掉，面浮喘嗽”。明代孙一奎在其著作《赤水玄珠·颤振门》中提出应用以人参、白术等补脾益气药治疗气虚颤掉；应用柏子仁、当归等补血安神之品治疗心虚惊恐手颤；应用天麻、秦艽、地黄、当归等息风、补血之品治疗老人血虚生风导致的颤动，其曰：“参术汤 气虚颤掉。……《统旨》秘方，补心丸，心虚手振。……《统旨》秘方，定心丸，老人战动风气所致，及血虚而振。”明代王绍隆《医灯续焰·痿病脉证第六十七·附方》引用李东垣之参术汤，谓：“东垣参术汤，治气虚颤掉。”亦有医家指出，颤证多见于老年人，盖因老年人气血两虚，其发病多缓慢，病程多持久，故而治疗效果不明显，正如清代尤怡《金匮翼·颤振》所述：“故犯此症者，高年气血两虚之人，往往有之，治之极难奏功。”清代杨乘六《医宗己任编·颤振》引用高鼓峰语：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”强调气血亏虚是颤证的重要原因，并应用补益气血法治疗此证，其曰：“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤主之。”因而在临床中，许多医家从补益心脾气血角度治疗老年颤证及因虚致颤者。此外，妇人产后颤振，多属于气血亏损，治疗亦相同，如明代武之望《济阳纲目·痫证·论颤振》中曾引薛凯之语：“脾血虚弱，用六君子汤加芎、归、钩藤钩。胃气虚弱用补中益气汤加钩藤钩。若妇人产后颤振，乃气血亏损，虚火益盛而生风也，切不可以风论，必当大补，斯无误矣。”

3．4 针灸治疗 古代医家运用针灸治疗颤证有着丰富的临床经验，如明代徐凤《针灸大全·灵光赋》中，应用少海穴治疗手颤，其曰：“心痛手颤针少海”，少海为手少阴心经合穴，心经经水在此穴汇合，针刺此穴可以治疗因心血不足所致之颤证。明代高武《针灸聚英·手少阴心经》曰：“少海（一名曲节）……，心脉所入为合……，心疼，手颤，健忘。”

综上所述，颤证病名首见于明代王肯堂《证治准绳·杂病颤振》。唐宋以前，有关颤证症状、病机的论述散见于各医家著作之中，并未归纳总结为一种疾病。唐宋时期，治疗颤证的方药较为丰富，为后世研究颤证奠定了基础。明清时期医家对颤证进行归纳补充，从而形成完善的辨证论治体系。

［1］王永炎．中医内科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：626－627．

［2］朱文峰．中医诊断与鉴别诊断［M］．北京：人民卫生出版社，1999：88．