胡国俊治疗老年性便秘经验

胡国俊治疗老年性便秘经验

钱力维1,2

(1.南京中医药大学，江苏 南京210029；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031)

[摘要]胡国俊认为，老年性便秘病因复杂，常虚实夹杂。该病虽由大肠传导失司所致，但与肺、脾胃、肝肾等脏腑功能失调密切相关，治疗应采用脏腑辨证，通过滋阴补阳、运中化湿、肃降肺气、疏肝行气等方法，恢复大肠传导之职。

[关键词]老年性便秘；脏腑辨证；胡国俊

[中图分类号]R256.35[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.014

作者简介：钱力维(1972-)，女，博士研究生，副主任医师

老年性便秘是临床常见症状，60%～70%老年人患有便秘。由于禀赋不同，体质有异，临床表现各不相同，或干结难解，或次数减少，常3～5 d甚至10～15 d无大便排出，或有次数不减，但黏着胶滞，临厕努挣，严重者导致肛门裂伤，给老年人带来极大痛苦。老年之人，本“五脏衰惫”，阴阳失衡，气血精津衰少，加之多种疾患缠身，脏腑功能失调，影响大肠传导变化职能，导致便秘。故胡国俊认为，便秘虽由大肠传导失司所致，但与肺、脾胃、肝肾等脏腑功能失调密切相关。

1　滋阴温阳除肠痹

《素问·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”认为大小便的异常与肾的异常关系密切。“年过半百，阴气自半”，年迈之人，精血日耗，阳气阴精日渐衰少，而肠腑传导、规律排便，有赖于肾阴的滋润和肾阳的推运。肾阴亏虚，肠燥津枯，则大便干结不行，多伴口干，寐差，腰膝酸痛，头晕目眩，舌红少苔，舌质见裂纹。治则为滋阴补肾，方选三才封髓丹、左归饮、左归丸之类。胡国俊喜加用生何首乌、制何首乌、决明子30 g，再配以滋阴养血之品。生何首乌润肠通便，制何首乌补益肝肾、滋阴养血，二者合用治疗肠枯便结之便秘，效果较好。对于肠燥津枯型便秘，不可用大黄、芒硝之类下之，易损其津液而致燥结愈甚。老年人由于阳气虚衰，寒邪内生，肠道传递无力而见大便稀溏且排出困难，常见畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸冷，神疲纳差，乏力头昏，尿清或小便不利，舌淡苔白，脉沉迟无力。胡国俊发现老年性便秘以此类型较常见，治则为温肾助阳。以附子10 g、细辛6 g，辛温散寒振奋阳气，促进肠道蠕动，配以济川煎加肉桂温阳通便。临床上单纯阳虚者较少，多兼湿浊阻滞，故在温阳散寒的基础上，配以行气化湿导滞之品，如枳壳、厚朴、大腹皮。

案1宋某，男，60岁。因习惯性便秘数十年于2013年12月23日就诊，曾20～30 d一行，自服通便之品缓解症状。刻下畏寒，口臭，纳可，自觉两侧腹部发冷，舌淡红，苔黄微腻，脉沉细。此阳虚致湿滞，肠失传导之职。治当益气助运，化湿导滞。拟方：肉苁蓉、生白术各30 g，黄芪20 g，枳壳、厚朴、大腹皮、瓜蒌仁、怀牛膝各15 g，附子、大黄(后下)、桃仁、柴胡各10 g。治疗约半年时间，大便次数恢复正常。

2　运中化湿通便滞

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》指出，胃热过盛，脾阴不足，而致大便燥结，以麻子仁丸主之，治在脾胃。急下存阴，治在胃；升举阳气，治在脾。脾宜升则健，胃宜降则和。肠腑传导功能与胃气降浊、脾气升清亦相关[1]。老年之人，脾胃薄弱，中州失健运，或脾虚气弱，脾阴(阳)不足，或胃燥气逆，胃气不降，脾气不升，肠道不通，腑失传导变化之职，肠腑之积垢停而不行，日久更加阻碍中焦气之升降。故治中通腑亦为老年性便秘治法之一。针对脾虚中阳不振，气无以生，而致肠腑传导失司者，胡国俊喜用大剂量白术进行治疗。白术味甘苦，性温，为健脾益胃之佳品，又是振奋脾阳、化生津液之要药。其常用量为30～60 g，或单味煎服，或配伍他药，皆有良效。若湿郁热伏中焦致肠腑不通，用小温中丸清热燥湿。对于胃燥气逆而致便秘者，胡国俊善用代赭石、生地黄重剂频投，为首选之品。此外，湿浊阻滞气机也是导致老年性便秘病因之一。若饮食不节，过食肥甘，或服滋腻之品，更加损伤脾胃，脾失健运，水液运化失常聚而为湿，湿为阴邪，其性重浊黏滞，易困遏阳气，阻滞气机，腑气不能顺降，阻碍肠腑传导变化之职，则见大便滞下，虽大便不干燥，但黏滞排出困难，一日多次，但每次量少，伴脘腹胀满。治当健脾利湿化浊，或苦温芳化湿浊，或淡渗利湿，以利小便实大便，从而使肠腑无湿浊困遏，恢复传导之职，大便成形而顺畅排出。选用参苓白术散进行治疗，该方虽为治疗脾虚泄泻的方剂，但对于脾虚湿困型便秘同样有效，可在方中加入防风醒脾胜湿，苍术、莱菔子、木香等行气化湿。如湿郁久化热，或嗜酒致湿热壅滞腑气，当清热燥湿，宣通腑气，药用黄连、黄芩、厚朴、枳实、青皮、莱菔子、牡丹皮、栀子等。

案2金某，男，63岁，因便秘数年于2014年6月5日就诊。患者便秘近10年，曾服用多种西药及中成药泻药，但仍不能正常排便，近五六年来脘腹胀满，大便常5～7 d一次，大便稀溏，难以排出，畏寒，纳食减少，形体消瘦，面色无华，精神差，舌淡，苔白黏腻，脉沉细。此为脾虚湿滞，困顿传导之职。脾阳亏虚，失健运之职，湿浊阻滞，气机不畅，则胃气不降，肠腑不通，失传导之能，治疗当芳化苦辛泻下，温阳行气化湿。拟方：大腹皮15 g，槟榔、莱菔子、枳实、厚朴、白豆蔻、法半夏各10 g，大黄、干姜、木香各6 g。服药1周后，大便3～5 d一次，仍畏寒肢冷，上方加制附子10 g、黄芪20 g以温阳益气，嘱患者多进粗纤维食物，忌肥甘厚味甜腻等助湿生痰之品，定时排便，早晚按摩腹部，并行适当运动锻炼。治疗3个月后，可较轻松排便，每日1次，或1～2 d一次。此类湿浊胶着肠腑、腹胀气滞型便秘，与干结燥热型便秘见效较快不同。因湿性缠绵，患者年迈气虚，加重湿滞，故治疗时间较长，短期难以奏效。

3　肃肺降气下便结

肺与大肠为表里脏腑，肺气肃降有助于腑气顺降和大肠传导。朱丹溪云：“盖肺气不降，则大便难传送。”此型患者多伴有肺气不足，面白气短，咳痰气喘等临床表现。因痰热伤气，阻遏经脉脏腑，或痰浊在上，壅遏肺气，或太阴不足，气阴两虚，或阳虚水饮内停，肺失肃降气机之令，腑气不降，传导失司，故大便秘结。治肺之法为实则泻之，虚则补之。痰热壅遏，以苇茎汤加滑石、通草，清化痰热，桔梗、杏仁、枇杷叶宣肃肺气，肺气肃降则腑气得顺，大肠传导正常有节。肺气亏虚则选用沙参、麦冬、五味子滋肺阴，黄芪、人参、干姜温阳气。因老年患者病情多虚实夹杂，或气阴两虚兼痰热，或肺脾气虚兼痰浊，胡国俊治疗时以重剂枇杷叶、紫菀为君，枇杷叶归肺胃二经，有清肺和胃降气化痰之功，具肃降肺气之效。紫菀甘润苦泄，性温而不热，润而不燥，长于润肺下气，开肺郁化痰浊，无论外感、内伤，病程长短、寒热虚实，皆可用之，实为化痰止咳、开宣肺气之良药。二药合用，肃降肺气通降肠腑之效更佳。痰热者加黄芩、知母、川贝母、冬瓜子、苇茎、瓜蒌皮，痰浊壅盛者加葶苈子、杏仁、川贝母，偏气阴虚加沙参、麦冬、太子参、五味子，偏阳虚者加细辛、干姜、炙甘草等。

案3杨某，女，72岁。因咳嗽5年于2014年12月6日首诊，痰不易咳出，咽痒，不痛，肺部CT检查示：肺纤维化。大便干秘，便干如栗，常4～5 d大便不通，临厕努挣，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉滑数。此为痰热内蕴，肺失宣肃，风邪留伏，肠腑失运。治当清化痰热，疏风宣肺，通调肠腑。拟方：薏苡仁、败酱草各20 g，赤芍、瓜蒌仁、紫菀、枇杷叶各15 g，炙麻黄、枳壳、黄芩、地龙、川贝母、僵蚕、旋覆花、桃仁、甘草、前胡各10 g，蝉蜕6 g。共7剂。二诊：大便仍干燥难解，2～3 d一次，咳嗽咳痰减轻，上方加清热润肺之味，南沙参30 g，生石膏20 g，再进14剂，复诊时大便较为通畅，续进20剂而愈。

4　疏肝行气助传导

肝主疏泄，具有疏通、畅达全身气机的作用。年迈之人多久坐少动，气机失于通畅。或因情志抑郁，或遇怫逆之事，或失偶寡居，情志不舒，每致气机郁滞，三焦郁闭，不能宣达，影响肠腑，以致通降失常，传导失司[2]。症见大便秘结，欲便不得，脘腹胀满，按之不坚，腹胀如鼓，嗳气频作，纳食减少。治疗原则为疏导气机，药物组成为枳壳、桔梗、橘叶、大腹皮、厚朴、木香、香附、青皮、陈皮、香橼皮、沉香、乌药、细辛、当归、生地黄等，其中桔梗、枳壳一升一降，畅达上下气机；橘叶、大腹皮、厚朴既可疏肝行气，又可消积除胀，配其他芳香之品增加行气之功；生地黄、当归养血滋阴，以防芳香之行气药耗伤阴血。若因肝郁克脾，气滞湿阻，或肝郁化火，热灼肠胃，又当随证酌加健脾化湿，或清肝泻火等药物。

案4何某，女，64岁。因纳差、便秘1年余于2013年6月4日初诊，患者食粥则胀，食米饭后则痛，仅以面食为主，口微干苦，便秘，少矢气，半年来体质量下降10 kg，舌淡红，苔薄白，脉沉细数。患者因家庭不睦，情志抑郁，此为肝郁气滞，营阴暗耗。治当疏肝解郁，滋阴养血。拟方：合欢皮30 g，生地黄20 g，南沙参、麦冬、山楂、炒白芍各15 g，枸杞子12 g，川楝子、枳壳、旋覆花、当归、佛手、甘草各10 g。二诊时上症减轻，此后大便或溏或结，配以理气化湿之品，纳食改善，大便通畅。

5　结语

老年人常多种慢性疾病并存，便秘的原因也更为复杂。胡国俊通过多年临证经验认为：老年性便秘常虚实互见，多脏同病，单纯实证或虚证较为少见。治疗时应分清虚实主次及主病之脏腑。既不可盲目补虚，又不可大剂攻伐泻下之品。其在治疗虚实夹杂型老年便秘时，常佐以小剂量大黄，中病即止。