胡国俊治疗老年性便秘经验

2015-12-18 07:59钱力维
安徽中医药大学学报 2015年5期

胡国俊治疗老年性便秘经验

钱力维1,2

(1.南京中医药大学,江苏 南京210029;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥230031)

[摘要]胡国俊认为,老年性便秘病因复杂,常虚实夹杂。该病虽由大肠传导失司所致,但与肺、脾胃、肝肾等脏腑功能失调密切相关,治疗应采用脏腑辨证,通过滋阴补阳、运中化湿、肃降肺气、疏肝行气等方法,恢复大肠传导之职。

[关键词]老年性便秘;脏腑辨证;胡国俊

[中图分类号]R256.35[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.014

作者简介:钱力维(1972-),女,博士研究生,副主任医师

老年性便秘是临床常见症状,60%~70%老年人患有便秘。由于禀赋不同,体质有异,临床表现各不相同,或干结难解,或次数减少,常3~5 d甚至10~15 d无大便排出,或有次数不减,但黏着胶滞,临厕努挣,严重者导致肛门裂伤,给老年人带来极大痛苦。老年之人,本“五脏衰惫”,阴阳失衡,气血精津衰少,加之多种疾患缠身,脏腑功能失调,影响大肠传导变化职能,导致便秘。故胡国俊认为,便秘虽由大肠传导失司所致,但与肺、脾胃、肝肾等脏腑功能失调密切相关。

1 滋阴温阳除肠痹

《素问·金匮真言论》曰:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。”认为大小便的异常与肾的异常关系密切。“年过半百,阴气自半”,年迈之人,精血日耗,阳气阴精日渐衰少,而肠腑传导、规律排便,有赖于肾阴的滋润和肾阳的推运。肾阴亏虚,肠燥津枯,则大便干结不行,多伴口干,寐差,腰膝酸痛,头晕目眩,舌红少苔,舌质见裂纹。治则为滋阴补肾,方选三才封髓丹、左归饮、左归丸之类。胡国俊喜加用生何首乌、制何首乌、决明子30 g,再配以滋阴养血之品。生何首乌润肠通便,制何首乌补益肝肾、滋阴养血,二者合用治疗肠枯便结之便秘,效果较好。对于肠燥津枯型便秘,不可用大黄、芒硝之类下之,易损其津液而致燥结愈甚。老年人由于阳气虚衰,寒邪内生,肠道传递无力而见大便稀溏且排出困难,常见畏寒怕冷,四肢不温,腰膝酸冷,神疲纳差,乏力头昏,尿清或小便不利,舌淡苔白,脉沉迟无力。胡国俊发现老年性便秘以此类型较常见,治则为温肾助阳。以附子10 g、细辛6 g,辛温散寒振奋阳气,促进肠道蠕动,配以济川煎加肉桂温阳通便。临床上单纯阳虚者较少,多兼湿浊阻滞,故在温阳散寒的基础上,配以行气化湿导滞之品,如枳壳、厚朴、大腹皮。

案1宋某,男,60岁。因习惯性便秘数十年于2013年12月23日就诊,曾20~30 d一行,自服通便之品缓解症状。刻下畏寒,口臭,纳可,自觉两侧腹部发冷,舌淡红,苔黄微腻,脉沉细。此阳虚致湿滞,肠失传导之职。治当益气助运,化湿导滞。拟方:肉苁蓉、生白术各30 g,黄芪20 g,枳壳、厚朴、大腹皮、瓜蒌仁、怀牛膝各15 g,附子、大黄(后下)、桃仁、柴胡各10 g。治疗约半年时间,大便次数恢复正常。

2 运中化湿通便滞

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》指出,胃热过盛,脾阴不足,而致大便燥结,以麻子仁丸主之,治在脾胃。急下存阴,治在胃;升举阳气,治在脾。脾宜升则健,胃宜降则和。肠腑传导功能与胃气降浊、脾气升清亦相关[1]。老年之人,脾胃薄弱,中州失健运,或脾虚气弱,脾阴(阳)不足,或胃燥气逆,胃气不降,脾气不升,肠道不通,腑失传导变化之职,肠腑之积垢停而不行,日久更加阻碍中焦气之升降。故治中通腑亦为老年性便秘治法之一。针对脾虚中阳不振,气无以生,而致肠腑传导失司者,胡国俊喜用大剂量白术进行治疗。白术味甘苦,性温,为健脾益胃之佳品,又是振奋脾阳、化生津液之要药。其常用量为30~60 g,或单味煎服,或配伍他药,皆有良效。若湿郁热伏中焦致肠腑不通,用小温中丸清热燥湿。对于胃燥气逆而致便秘者,胡国俊善用代赭石、生地黄重剂频投,为首选之品。此外,湿浊阻滞气机也是导致老年性便秘病因之一。若饮食不节,过食肥甘,或服滋腻之品,更加损伤脾胃,脾失健运,水液运化失常聚而为湿,湿为阴邪,其性重浊黏滞,易困遏阳气,阻滞气机,腑气不能顺降,阻碍肠腑传导变化之职,则见大便滞下,虽大便不干燥,但黏滞排出困难,一日多次,但每次量少,伴脘腹胀满。治当健脾利湿化浊,或苦温芳化湿浊,或淡渗利湿,以利小便实大便,从而使肠腑无湿浊困遏,恢复传导之职,大便成形而顺畅排出。选用参苓白术散进行治疗,该方虽为治疗脾虚泄泻的方剂,但对于脾虚湿困型便秘同样有效,可在方中加入防风醒脾胜湿,苍术、莱菔子、木香等行气化湿。如湿郁久化热,或嗜酒致湿热壅滞腑气,当清热燥湿,宣通腑气,药用黄连、黄芩、厚朴、枳实、青皮、莱菔子、牡丹皮、栀子等。

案2金某,男,63岁,因便秘数年于2014年6月5日就诊。患者便秘近10年,曾服用多种西药及中成药泻药,但仍不能正常排便,近五六年来脘腹胀满,大便常5~7 d一次,大便稀溏,难以排出,畏寒,纳食减少,形体消瘦,面色无华,精神差,舌淡,苔白黏腻,脉沉细。此为脾虚湿滞,困顿传导之职。脾阳亏虚,失健运之职,湿浊阻滞,气机不畅,则胃气不降,肠腑不通,失传导之能,治疗当芳化苦辛泻下,温阳行气化湿。拟方:大腹皮15 g,槟榔、莱菔子、枳实、厚朴、白豆蔻、法半夏各10 g,大黄、干姜、木香各6 g。服药1周后,大便3~5 d一次,仍畏寒肢冷,上方加制附子10 g、黄芪20 g以温阳益气,嘱患者多进粗纤维食物,忌肥甘厚味甜腻等助湿生痰之品,定时排便,早晚按摩腹部,并行适当运动锻炼。治疗3个月后,可较轻松排便,每日1次,或1~2 d一次。此类湿浊胶着肠腑、腹胀气滞型便秘,与干结燥热型便秘见效较快不同。因湿性缠绵,患者年迈气虚,加重湿滞,故治疗时间较长,短期难以奏效。

3 肃肺降气下便结

肺与大肠为表里脏腑,肺气肃降有助于腑气顺降和大肠传导。朱丹溪云:“盖肺气不降,则大便难传送。”此型患者多伴有肺气不足,面白气短,咳痰气喘等临床表现。因痰热伤气,阻遏经脉脏腑,或痰浊在上,壅遏肺气,或太阴不足,气阴两虚,或阳虚水饮内停,肺失肃降气机之令,腑气不降,传导失司,故大便秘结。治肺之法为实则泻之,虚则补之。痰热壅遏,以苇茎汤加滑石、通草,清化痰热,桔梗、杏仁、枇杷叶宣肃肺气,肺气肃降则腑气得顺,大肠传导正常有节。肺气亏虚则选用沙参、麦冬、五味子滋肺阴,黄芪、人参、干姜温阳气。因老年患者病情多虚实夹杂,或气阴两虚兼痰热,或肺脾气虚兼痰浊,胡国俊治疗时以重剂枇杷叶、紫菀为君,枇杷叶归肺胃二经,有清肺和胃降气化痰之功,具肃降肺气之效。紫菀甘润苦泄,性温而不热,润而不燥,长于润肺下气,开肺郁化痰浊,无论外感、内伤,病程长短、寒热虚实,皆可用之,实为化痰止咳、开宣肺气之良药。二药合用,肃降肺气通降肠腑之效更佳。痰热者加黄芩、知母、川贝母、冬瓜子、苇茎、瓜蒌皮,痰浊壅盛者加葶苈子、杏仁、川贝母,偏气阴虚加沙参、麦冬、太子参、五味子,偏阳虚者加细辛、干姜、炙甘草等。

案3杨某,女,72岁。因咳嗽5年于2014年12月6日首诊,痰不易咳出,咽痒,不痛,肺部CT检查示:肺纤维化。大便干秘,便干如栗,常4~5 d大便不通,临厕努挣,舌淡红,苔薄黄腻,脉沉滑数。此为痰热内蕴,肺失宣肃,风邪留伏,肠腑失运。治当清化痰热,疏风宣肺,通调肠腑。拟方:薏苡仁、败酱草各20 g,赤芍、瓜蒌仁、紫菀、枇杷叶各15 g,炙麻黄、枳壳、黄芩、地龙、川贝母、僵蚕、旋覆花、桃仁、甘草、前胡各10 g,蝉蜕6 g。共7剂。二诊:大便仍干燥难解,2~3 d一次,咳嗽咳痰减轻,上方加清热润肺之味,南沙参30 g,生石膏20 g,再进14剂,复诊时大便较为通畅,续进20剂而愈。

4 疏肝行气助传导

肝主疏泄,具有疏通、畅达全身气机的作用。年迈之人多久坐少动,气机失于通畅。或因情志抑郁,或遇怫逆之事,或失偶寡居,情志不舒,每致气机郁滞,三焦郁闭,不能宣达,影响肠腑,以致通降失常,传导失司[2]。症见大便秘结,欲便不得,脘腹胀满,按之不坚,腹胀如鼓,嗳气频作,纳食减少。治疗原则为疏导气机,药物组成为枳壳、桔梗、橘叶、大腹皮、厚朴、木香、香附、青皮、陈皮、香橼皮、沉香、乌药、细辛、当归、生地黄等,其中桔梗、枳壳一升一降,畅达上下气机;橘叶、大腹皮、厚朴既可疏肝行气,又可消积除胀,配其他芳香之品增加行气之功;生地黄、当归养血滋阴,以防芳香之行气药耗伤阴血。若因肝郁克脾,气滞湿阻,或肝郁化火,热灼肠胃,又当随证酌加健脾化湿,或清肝泻火等药物。

案4何某,女,64岁。因纳差、便秘1年余于2013年6月4日初诊,患者食粥则胀,食米饭后则痛,仅以面食为主,口微干苦,便秘,少矢气,半年来体质量下降10 kg,舌淡红,苔薄白,脉沉细数。患者因家庭不睦,情志抑郁,此为肝郁气滞,营阴暗耗。治当疏肝解郁,滋阴养血。拟方:合欢皮30 g,生地黄20 g,南沙参、麦冬、山楂、炒白芍各15 g,枸杞子12 g,川楝子、枳壳、旋覆花、当归、佛手、甘草各10 g。二诊时上症减轻,此后大便或溏或结,配以理气化湿之品,纳食改善,大便通畅。

5 结语

老年人常多种慢性疾病并存,便秘的原因也更为复杂。胡国俊通过多年临证经验认为:老年性便秘常虚实互见,多脏同病,单纯实证或虚证较为少见。治疗时应分清虚实主次及主病之脏腑。既不可盲目补虚,又不可大剂攻伐泻下之品。其在治疗虚实夹杂型老年便秘时,常佐以小剂量大黄,中病即止。