持续质量改进在缩短严重创伤病人早期救治时间中的运用

刘俭葵，周建仪，柯颖华，蓝雪花

（佛山市中医院 急诊科，广东 佛山528000）

持续质量改进在缩短严重创伤病人早期救治时间中的运用

刘俭葵，周建仪，柯颖华，蓝雪花

（佛山市中医院 急诊科，广东 佛山528000）

目的通过运用持续质量改进管理方法提升临床服务效率，以缩短严重创伤病人早期救治时间。方法我院急诊科自2013年1月—2014年3月开展持续质量改进活动，按照计划、实施、核查和行动4个步骤，对影响严重创伤病人早期救治中的流程、环节、技能和管理方面的问题进行改进，并将2012年度的病人设为对照组，比较两组病人早期救治时间、临床治疗结局及改进前后医护人员的能力提升情况。结果在开展持续质量改进活动后，严重创伤病人的早期救治时间缩短至 （48.42±13.27）min，明显低于对照组（P＜0.01），符合早期救治时间＜1 h的要求；严重创伤病人的救治成功率明显提升（P＜0.01），并发症发生率明显降低（P＜0.05）；组员的工作热情、责任与荣誉、沟通与协调、团队凝聚、解决问题能力、专业知识水平较活动前有明显提升（P＜0.05）。结论运用持续质量改进方法，可缩短严重创伤病人早期救治时间，改善其临床治疗结局。

严重创伤；早期救治时间；持续质量改进；质量管理

随着当今社会交通、建筑及工业的发展，严重创伤已经成为城市最常见的急危重症之一，也是导致病人死亡或伤残的重要因素[1]；创伤病人的抢救包括院外救治和院内救治2个环节，创伤发生后至病人获得确定性治疗的时间段是救治创伤病人的黄金时间[2]，其中前10 min处理的重点是预防心跳骤停及窒息，为后续抢救赢得机会[3]。30%的病人在受伤后数小时内，因脑、胸、腹等血管破裂或实质性脏器损伤导致死亡，其中大部分时间是在医院急诊室抢救的时间[1]。在病人转入医院后，在最短的时间内完成各项检查并明确诊断，以获得确定性治疗是提升抢救成功率的关键[3]。持续质量改进（continuous quality improvement,CQI）由全面质量控制管理模式的基础上加强过程管理、环节管理和细节管理发展形成的质量控制方法[4]，该模式最早运用于企业生产领域，在20世纪80年代开始引入至卫生服务领域，在提升临床护理服务质量、改善病人临床治疗结局方法中发挥了作用[5]。本研究运用持续质量改进缩短严重创伤病人的早期救治时间，现报道如下。

1 临床资料

我院是以创伤骨科为特色的三级甲等综合性医院，急诊科年均诊疗80 000余例次，年出诊超5 000例次，年收治住院病人10 000余例次；选在2012年1月—2014年3月经我院急诊收治的严重创伤病人为研究对象，所有病人均符合严重度评分(new injury severity score，NISS)≥16分病人，排除入院前已死亡的病人；将2012年度收治的172例设为对照组，将2013年1月—2014年3月收治的168例病人设为持续质量改进组；两组病人在性别、年龄、NISS评分等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者基本资料比较

2 方法

2.1 计划阶段（Plan）

2.1.1 现状调查与原因分析 在本项目开展前，首先对我院2012年度收治的172例严重创伤病人的临床资料进行回顾分析，其平均早期救治时间（病人入院后至获得确定性治疗的时间）为（66.73±12.44）min，高于严重创伤救治常规中要求的1 h；73.25%的病人抢救成功；通过分析172例病人资料，近1/3的死亡病人与医疗救治水平和抢救组织不利有关，其中一半以上的因素与管理相关，这与程晓冰等[6]的报道一致，分析主要原因为严重创伤病人早期救治的程序及时间方面未得到有效的控制与管理，表现在对严重创伤院内护理抢救流程不清晰，与相关科室或医技部门的绿色通道不完善，医疗救护团队协作能力和抢救物资设备管理不完善等方面，导致严重创伤病人早期救治时间的延长。

2.1.2 持续质量改进团队的组建及培训 我科于2013年1月成立持续质量改进团队，由科主任任组长、护士长担任副组长，急诊科所有的医护人员均参与，包括24名护士、11名医生。其中，科主任负责指导项目的开展、医生人力资源的调配及组织会诊,护士长负责流程项目的制定、护士的培训,每月收集质量持续改进相关指标并向组员进行反馈；由小组讨论制定严重创伤病人早期救治持续质量改进的整体方案和实施计划，按照PDCA循环的管理方案实施。在2013年1—3月，通过科室业务学习的形式对团队成员进行持续质量改进的流程与方法培训，所有成员均通过培训考核。

2.2 实施阶段（Do）

2.2.1 严重创伤病人早期救治流程图的制定 根据Lundon等研究显示将严重创伤后1 h是严重创伤救治的“黄金时间”[7]，与我国创伤急救与多发伤学组在2013年发布《严重创伤规范化救治》一致[3]，因此本研究持续质量改进活动目标将早期救治时间缩短至1 h以内。围绕严重创伤病人入院后的诊断、紧急处理各环节的相关人员安排，救治流程及决策，按照精细化的原则对各项可能采取的救治行为进行时间和程序控制，通过临床观察法与讨论的形式分析严重创伤病人院内救治所涉及的环节及消耗的时间，主要包括初步评估、快速复苏、生命支持、多专业协作会诊、实验室及影像学检查、急诊室抢救、手术室抢救等环节，在保证救治质量的前提下评估各环节所需的时间以及可以同步进行的环节，制定严重创伤病人早期救治流程图（如图1），包括全身评估及急诊室初步抢救（≤30 min）和接受手术室或创伤科确定性治疗时间（≤20 min），保证严重创伤病人能够得到快速有序的救治。

图1 严重创伤病人早期救治流程图

2.2.2 快速响应团队及绿色通道的建立 通过小组讨论，对可能参与严重创伤病人救治的相关科室和设施进行讨论，通过医务科在全院设置严重创伤快速响应团队，包括放射科、手术室、ICU及外科等相关科室参与其中，规范各科室参与严重创伤救治的工作流程，明确绿色通道的标准及工作流程，加强各科室间的协调配合，保证病人在检查、治疗等环节的畅通。

2.2.3 加强专业技能培训，提高护士应变能力 参照美国外科医师协会颁发的 《高级生命支持技术》，制定严重创伤护士培训课程体系，包括颈椎保护与气道建立、维持有效呼吸与通气、控制出血及稳定循环、评估神经损伤程度、全身检查、安全转运等内容，并建立特殊检查或治疗的规范、各种生命支持护理技术操作规范等；并通过组织严重创伤病人抢救的应急演练，要求所有护士能够按照《严重创伤病人早期救治流程图》进行抢救。此外，由于病人的死亡率高，容易发生医疗纠纷[8]，通过设置了抢救室门禁管理系统，禁止家属进入；设置家属沟通室，统一由抢救医生对家属解释病情和治疗的相关情况，当发生医患纠纷事件时，及时通知相关部门进行处理。

2.2.4 建立抢救应激物资管理体系 由于急诊抢救室物资使用较为频繁，常出现某种抢救物品基数不足或过期的情况，建立抢救车快速核对清单，对抢救中常用药物及设备进行分类并列出名称，剂量，数量，有效期，基数颜色（黑色代表数量不足、绿色代表数量充足），有效期颜色框（黑色代表有效期≤30 d、红色表示有效期≤90 d、绿色表示有效期＞90 d以上）。并设置1台备用抢救车（抢救物品数量充足且有效期在30 d以上），将该备用车以封条的形式保管，并注明有效期，护士在交班时检查封条完整性及有效期情况，对未贴封条或封条已经撕开的抢救车，需要根据快速核对清单卡的内容对抢救物资进行核对，及时补充或更换相应的物资。

2.3 核查阶段（Check） 定期抽查，及时反馈：由护士长定期对持续质量改进活动中的薄弱环节进行抽查，并每月组织1次持续质量改进小组成员讨论会，对普遍存在的问题进行统一培训，对个别存在的问题由护士长给出具体意见，限期整改，将成功的经验与存在的问题作为推进下一阶段活动的动力和依据,进一步完善工作标准,促进服务质量的持续提升。

2.4 处理阶段(Action) 将不断改进后的措施按照目的性、稳定性、规定性的要求进行标准化及推广，保证一切措施改进的目的是为缩短严重创伤病人的早期救治时间；在《严重创伤早期救治流程图》的基础上，保持改进的主要措施和重点环节基本稳定，同时还具备根据存在的问题而自我改进的能力；要求所有的组员能够按照规定的流程和指引进行临床实践活动；持续质量改进团队经过1年的持续改进和探索，形成了一套完整的严重创伤病人早期救治流程和指引，完善了人员的职责，并长期运用于临床工作中。

2.5 观察指标 （1）急诊早期救治时间：病人转入急诊室至接受确定性治疗或死亡的时间；（2）病人抢救成功率及并发症发生率：包括全身性感染、休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全等；发生率=抢救成功例数或并发症发生例数/病人总数×100%；（3）活动前后护士持续质量改进能力比较：采用《自制的护士持续质量改进能力调查问卷》，分别在活动开展前后（2012年12月和2014年3月）对持续质量改进团组组员的能力进行测试，该问卷由3名护理专家和1名统计学专家制定，包括工作热情、责任与荣誉、沟通与协调、团队凝聚、解决问题能力、专业知识 6 个维度,经检测 Cronbach’s α=0.87,内容效度指数（Content validity index，CVI）为 0.84，具有良好的信效度，各条目按照0～5分评分，取平均分为该维度的最终得分，其中分数越高表明持续质量改进团队成员具备该方面的能力越高。

2.6 统计学分析 将所有资料录入SPSS 22.0进行统计分析，其中计量资料以±S表示，两组病人抢救时间采用独立样本t检验，活动前后护士持续质量改进能力评分比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组病人早期救治相关指标比较 在开展持续质量改进活动后，严重创伤病人的早期救治时间缩短至（48.42±13.27）min，明显低于对照组（P<0.01），符合早期救治时间＜1 h的要求[3]；且通过持续质量改进措施的改进，严重创伤病人的救治成功率明显提升（P<0.01），并发症发生率明显降低（P<0.05），结果见表2。

表2 两组严重创伤病人的早期救治相关指标的比较

3.2 活动前后护士持续质量改进能力比较 通过持续质量改进活动的开展，组员在工作热情程度、责任与荣誉感、沟通与协调能力、团队凝聚力、分析与解决问题能力、专业知识与技能6个维度均有明显的提升（P<0.05），结果见表 3。

表3 活动前后护士持续质量改进能力比较(±S，分)

表3 活动前后护士持续质量改进能力比较(±S，分)

组别 n 工作热情 责任与荣誉 沟通与协调 团队凝聚力 分析与解决能力 专业知识与技能实施前 35 2.31±0.23 1.98±0.36 2.14±0.81 2.58±0.87 3.05±0.88 3.33±1.04实施后 35 3.62±0.51 3.15±0.72 4.02±0.91 4.16±1.02 4.25±0.96 4.27±1.05 t 2.56 2.41 3.62 2.73 2.39 2.18 P<0.05 <0.05 <0.01 <0.05 <0.05 <0.05

4 讨论

4.1 持续质量改进模式可缩短严重创伤病人早期救治时间,改善临床治疗结局 由于严重创伤病人的各系统功能趋于衰竭，病情危重且变化快，临床救治的目标是降低死亡率和伤残率[2]，在黄金时间内让病人接受确定性治疗是改善临床治疗结局的关键[3]，目前，欧美等发达国家对严重创伤的救治以创伤中心模式为主，在体系设置、技术队伍、硬件设备、医疗服务体系和社会保障体系方面已经发展得较为完善，院内的早期救治快捷高效[9]；而目前国内各医院的创伤救治模式尚不统一，对建立完善的创伤救治中心仍存在一定的困难；因此，现阶段的工作重点是在现有的条件基础上,进一步提升临床救治的效率[6]。在本项目研究中采取持续质量改进模式，运用程序控制理论对创伤病人救治中的流程进行重新梳理[6]，并制定严重创伤病人早期救治流程图，要求按照规定的程序进行救治，避免遗漏重要指标项目而影响确定性治疗的开展；在时间控制方面，要求按照各救治环节建立时间标准进行救治，保证病人院内救治的高效与简便[6]，参照高级生命支持技术课程加强对护士专业技能培训，提升护士的应对能力，并加强对抢救物资的管理，将有利于提升临床抢救的效率；此外，由于严重创伤病人的救治与放射科、手术室、ICU、外科等相关科室关系密切，建立多专业协作团队和绿色通道为病人尽早获得确定性治疗奠定基础。本研究结果显示，通过持续质量改进活动的开展，对影响严重创伤病人早期救治各环节进行改进和完善，提升了服务的效率，病人早期救治时间缩短至（48.42±13.27）min，病人能够在黄金时间内得到确定性的治疗，抢救成功率明显提升，且创伤相关并发症发生率明显降低，改善了临床治疗结局。

4.2 持续质量改进模式有利于医护人员能力的提升 持续质量改进作为一种科学的管理工具，它不同于传统行政实施的自上而下被动的持续质量改进模式，也区别于单纯通过加强绩效考核而促进护理质量提升，它是一种着重于日常工作的“小改进”，通过加强过程、环节和细节的管理，带动整体质量的提升[10]。对“人”的管理是质量持续改进的关键点[11],本研究结果显示，通过持续质量改进活动的实施，组员在工作热情程度、责任与荣誉感、沟通与协调能力、团队凝聚力、分析与解决问题能力、专业知识与技能等方面均有明显的提升，组员的综合能力得到明显提升，分析原因如下：（1）持续质量改进是一种由点至面的系统管理模式，通过促进组员的成长带动质量的改进，提升了组员的自主参与意识，通过这种无形的成果也调动了组员的工作积极性和团队协作意识；（2）在本研究中，开展持续质量改进活动参照高级生命支持技术课程加强对组员的理论和技能培训，并组织组员按照早期救治的流程图进行应急演练，提升了组员的理论专业知识与技能水平，对问题的分析和解决能力明显提升；（3）持续质量改进是通过团队协作开展的，在开展中增进了医护、护护之间的沟通与协调，增强了团队凝聚力；（4）通过每月组织持续质量改进活动反馈会议，及时总结组员在活动开展中存在的问题，并提出明确的改进措施，也将促进组员能力的提升；并且对每阶段取得的进步及时给予鼓励，对表现突出的个人给予奖励，进一步促进了组员参与持续质量改进的热情。

5 小结

严重创伤由于病情复杂多变，且致残和死亡率较高，采取及时有效的急救护理以缩短确定性治疗的等待时间是降低病人的致残率、死亡率的关键[12]。本研究将持续质量改进管理理念运用于严重创伤病人的早期救治管理中，对导致病人抢救时间延长的流程、环节、技能和管理等方面的问题进行改进，通过建立质量持续改进的措施，强化医疗质量的过程管理，改善临床治疗结局，同时也促进了护士的成长，该模式值得参考借鉴。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.023

2014-12-15

佛山市科技局资助项目（201308038）

刘俭葵（1976-），女，广东佛山人，本科学历，主管护师。

江 霞]