恶性血液病危重患者压疮高危人群的专科风险管理

侯彩妍 ，王亚飞 ，王莉莉 ，刘慧玲 ，王晶晶 ，刘 娜 ，王国权

（中国人民解放军第307医院 а.造血干细胞移植科；b.护理部，北京 100071）

恶性血液病危重患者压疮高危人群的专科风险管理

侯彩妍а，王亚飞а，王莉莉а，刘慧玲а，王晶晶а，刘 娜а，王国权b

（中国人民解放军第307医院 а.造血干细胞移植科；b.护理部，北京 100071）

目的探讨对恶性血液病危重患者压疮高危人群实施专科风险管理的效果，总结护理措施和经验。方法按入院时间先后顺序分组，对照组53例患者按照压疮护理常规进行护理。观察组79例，在对照组基础上，对护理人员进行专科压疮评分内容培训；对患者除原有压疮评分外，加入血液病专科评分，根据临床经验，科室自行设计评分标准，制定个体化预防压疮护理方案。比较两组患者压疮护理质量及压疮发生率。结果两组患者压疮发生率比较差异有统计学意义，观察组压疮发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论对恶性血液病危重患者压疮高危人群实施专科风险管理，可以降低压疮的发生率。

恶性血液病；危重患者；压疮；风险护理

压疮（pressure ulcer）又称褥疮、压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织破损和坏死[1]。压疮的护理是医院护理工作的重中之重，及早发现压疮高危人群，采取预防性措施，是预防压疮发生的关键[2]。恶性血液病危重患者，部分患者由于异基因造血干细胞移植后出现移植物抗宿主病皮肤损伤，加之危重患者恶液质、营养不良、体质消耗等原因，易出现压疮及皮肤破损，2013年1月我科室开始通过临床工作观察，对恶性血液病危重患者进行高危压疮专科风险管理，在原有压疮评分基础上加上专科评分，有专科情形之一者，立即给予实施预防压疮护理措施，收到较好效果，现报道如下。

1 临床资料

在我科室住院的2013年1月—2014年12月报病危、病重的患者79例设为观察组，其中男性41例，女性38例；年龄10~80岁，平均39岁；诊断：急性髓性白血病52例，急性淋巴细胞白血病15例，骨髓增生异常综合征5例，多发性骨髓瘤3例，再生障碍性贫血3例，嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症1例；造血干细胞移植前20例，造血干细胞移植后59例。采用Branden量表[3]评分，平均14.36分。将2011年1月—2012年12月报病危、病重的患者53例设为对照组，其中男性38例，年龄15例；年龄12~73岁，平均36岁；诊断：急性髓性白血病33例，急性淋巴细胞白血病17例，骨髓增生异常综合征2例，多发性骨髓瘤1例；造血干细胞移植前19例，造血干细胞移植后34例。Branden评分14.95分。两组患者均为报病危、病重的压疮高危人群（无专科评分之一者排除），两组在年龄、性别、Branden评分经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 对照组

2.1.1 对护理人员进行压疮专科知识培训 包括压疮发生的基础理论和护理流程的培训，如通过讲课讲解压疮评分表使用方法；全身各个部位评分分值的确定；评分分值＞16分，每周评分1次，≤16分者，每周评分2~3次。护理方法培训，如气垫床使用方法，翻身的操作方法，全身皮肤易形成压疮部位如骶尾部、肘部、外踝部、足跟、股骨大转子等的保护方法，典型的个案专门护士负责，并进行沟通，个性化护理分析，根据情况改进护理措施。

2.1.2 压疮护理 按照医院压疮护理常规进行护理，根据Branden量表[3]内容，结合恶性血液病特点压疮危险因素，包括长期卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、营养不良、重度低蛋白血症（血白蛋白＜30 g/L）、报病危病重、意识不清、高度水肿等，一旦以上患者入院或原有患者病情变化出现以上症状者，责任护士在2~3 h内查看患者皮肤，完成Branden压疮评分，分值越小，危险性越高,确定全身各个部位的评分分值；采取各项预防措施，包括床头交接班、床头挂皮肤护理警示标示、建立翻身表、气垫床的使用、填写患者高危皮肤告知书、按时间评估登记班班交接皮肤情况等措施。

2.2 观察组 在对照组压疮常规护理基础上，加入压疮专科评分，并采取各项预防护理措施。

2.2.1 建立流程护理 第1步，按照Braden评分表评估、压疮专科知识培训过程与对照组实施方法相同。

第2步，血液病专科知识讲解和评分，讲解关于恶性血液病晚期为什么造成全身脏器衰竭，为什么累及呼吸系统，端坐呼吸对皮肤造成损害。造血干细胞移植理论和移植后患者特点，讲解造血干细胞移植预处理中包括放疗，其可严重威胁患者皮肤。因正常情况下，皮肤在一个不断的新陈代谢过程中表层细胞脱落，基底细胞分裂增殖，向表层迁移、角化，整个周期为4~6周。基底细胞对放疗敏感，放疗改变其生化，DNA被破坏，若不能及时增殖补充脱落的表皮细胞，即引起皮肤损害。放疗还刺激皮肤的黑色素细胞，导致放疗区色素沉着。皮肤的附件如毛发、皮脂腺、汗腺亦受累及而致功能减退。放疗对于人体皮肤脆弱，损伤更易发生压疮。

第3步，根据临床经验，对于危重患者科室自行设计专科压疮风险评分标准：包括异基因造血干细胞移植后-1分；出现肠道移植物抗宿主病-1分；持续高热1周时间-1分；移植物抗宿主病皮肤损伤-1分；呼吸困难端坐位-2分，使用呼吸机者-2分，在Braden评分基础上，只要出现专科分值-1分者，即为专科风险压疮高危患者，即要求临床责任护士启动实施采取各项预防措施。

2.2.2 专科压疮风险管理 首先与Braden评分同时进行，对于异基因造血干细胞移植后等专科压疮风险患者，在此基础上加上专科评分，提早启动预防压疮的各项措施，措施与对照组相同。专科压疮风险管理的特色是基于Braden评分的补充，Braden评分包括营养、感知、活动、移动、潮湿、摩擦力与剪切力等，而血液病专科压疮风险患者因放化疗致皮肤损伤、皮肤脱屑等，易使皮肤脆性增加，皮肤变薄，Braden评分中无法体现这一因素。我科针对此专科压疮风险管理的具体实施方法如下。（1）针对“异基因造血干细胞移植后-1分、出现肠道移植物抗宿主病患者皮肤-1分、移植物抗宿主病皮肤损伤-1分”，这3项专科压疮风险，同属于异基因造血干细胞移植后患者，评分原因一致。护理措施：首先评估皮肤，进行评分，如上述3项中有2项叠加成为-2分，说明皮肤问题更加严重。出现皮肤及肠道移植物抗宿主病后，患者皮肤会有不同程度的显性及隐性皮肤破损，皮肤护理成为关键。如变薄皮肤没有破损，给予凡士林润肤霜涂抹，1~2次/d，增加皮肤柔韧性，减少脱屑；协助翻身时动作轻柔，禁忌拖、拉、拽，保持床单位平整；输注白蛋白后，将瓶内剩余液体等比例生理盐水稀释后外涂于骶尾、股骨大转子等皮肤易受压部位，轻轻涂擦直至吸收。表皮脱失或有破损的部位，消毒防感染是主要任务，这类患者皮肤有伤口时恢复慢，迁延时间长，伤口需1~2个月痊愈。（2）针对“出现呼吸困难端坐位的-2分、使用呼吸机者-2分”这2项专科压疮风险，由于血液科危重患者病情变化快，突然出现呼吸衰竭，强迫体位，无论发生在白班或夜班都立即启动预防措施，如若拖延，就会发生压疮。同时要求护士沟通到位，患者和家属恐惧、无暇顾及皮肤问题，往往不配合护理工作，护士与医生共同告知病情的同时讲解皮肤护理的重要性，一次沟通不解决问题，反复沟通直至患者及家属理解合作为止。（3）针对 “持续高热1周-1分”这项专科压疮风险，对于危重血液病患者，高热是常见症状，出汗皮肤潮湿增大了摩擦力和剪切力，而这类皮肤问题是隐性的，是短时间内容易忽视造成压疮的问题。护理措施：气垫床上铺一薄棉褥，既吸湿又保护皮肤。腰背部平铺棉质浴巾吸湿，骶尾部垫自制70 cm×90 cm的小棉垫，3~4个晾晒消毒后轮流使用，大便时使用一次性吸水垫接大便，迅速处理干净，臀部涂抹护臀膏，减少皮肤潮湿的刺激，保持皮肤清洁干爽。每周进行Braden评分的同时进行专科评分，根据分值及观察患者皮肤和病情情况，改进措施并制定新的护理方案，督促实施并检查效果。责任组长每日检查落实本班次工作，并签名。护士长早交班时，巡视高危皮肤患者，发现问题，及时处理。

2.3 观察指标 （1）压疮发生率，评判内容有，两组患者皮肤出现潜在压疮情况 （Branden量表评分≤16分）；压疮专科评分≤-1分；皮肤有无破溃情况，个案沟通与措施实施效果。（2）专科风险管理前后护理质量比较，参照医院护理部压疮护理质量管理考评项目，包括基本要求10分；压疮表格书写31分；压疮护理措施33分；压疮皮肤管理6分；执行制度管理20分，共满分100分。

3 结果

专科风险管理前后护理质量比较，对照组压疮护理质量考评因为4例患者发生皮肤破溃，护理质量考评被扣12分，年底考评88分。观察组压疮护理质量考评满分100分。观察组和对照组压疮发生率进行百分率统计比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者压疮发生率比较（例，%）

4 讨论

4.1 实施专科评分风险管理后，有效降低了压疮发生率 预防是避免压疮发生的主要手段，对存在危险因素的患者采用Braden评分量表评分，只是解决一般患者的压疮危险，对于识别恶性血液病，特别是报病危病重患者以及造血干细胞移植后患者的压疮危险因素，必须在此基础上加入专科评分，及时应用防压疮气垫床减压护理，责任护士按照流程护理：Braden评分表评估—专科评分—个体化方案 （患者心理沟通与疏导）—修订方案—检查反馈，改进模式。压力是发生压疮的最主要因素，因此减压是压疮预防的关键[4]，通过两组压疮发生率比较充分认识了这一点，由于风险患者为病危、病重患者，家属恐惧、焦虑，精力全部集中在全身病情上，忽略皮肤问题，也不太懂得皮肤压疮的知识。同时患者因为病情加重，产生恐惧、绝望的情绪，夜间思虑过多，睡眠不好，往往归结为气垫床的原因，拒绝使用减压垫。因此，对于个案的护理模式要根据患者的具体情况实施，护理人员早期做通患者及家属思想工作，使用气垫床减压，格外重要。

据美国压疮预防指南建议有发生压疮危险的患者应使用减压垫（证据等级=C），其中明确指出即使使用减压垫也不能代替翻身[5]。对于使用气垫床的患者，如有皮肤潮湿者，每日必须给予翻身日间1次/2 h；夜间1次/3 h，以保证皮肤干燥。综合考虑患者的病情、情绪、营养、局部皮肤等情况，制定个性化的实施方案，避免压疮的发生。通过表1说明专科评分风险管理后，有效降低了压疮发生率。

4.2 实施专科压疮风险评分，有助于提高护理质量 压疮管理直接关乎护理质量，也是护理质量的直接体现。2011—2012年期间，我科对于恶性血液病等危重患者压疮风险认识不足，仅按照普通患者的要求管理其皮肤问题，出现了4例压疮。对于血液病病危病重患者、以及造血干细胞移植后患者的压疮危险因素，因有些患者病情变化快，如不及时采取措施，会迅速随病情恶化发生压疮[6]。造血干细胞移植后由于移植前预处理，放疗的作用造成皮肤损伤。有些损伤是不可自行恢复的，会出现破溃渗出[7]。也有患者造血干细胞移植后出现移植物抗宿主病的皮肤损伤，表皮脱落后出现皮肤破溃、渗液，如发生在皮肤受压部位就会极易导致压疮[8]。有部分患者，全身大面积皮肤剥脱、损伤。治疗护理后迁延不愈，有时会达到75 d愈合[9]，更增加了发生压疮的危险性。

通过学习血液病专科知识和专科压疮评分流程，促进了护理人员及时掌握恶性血液病，特别是病危病重患者以及造血干细胞移植后患者的压疮危险因素的预测、预防、护理流程、治疗的方法。压疮的预测和预防理念包含了预警管理思想[10]，能识别压疮的高危患者，并能根据高危因素采取及时有效的措施。有了专科评分，能够积极落实压疮的预防护理措施，压疮管理意识和责任心明显增强，从而提高了压疮护理管理质量。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.020

2014-11-07

国家自然科学基金（30900635）

侯彩妍（1960-），女，北京人，本科学历，护士长，副主任护师。

王国权（1958-），女，河北唐山人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师。

江 霞]