肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核的临床研究

王麒竣，曾晓刚，叶嗣宽

（重庆市公共卫生医疗救治中心胸外科400036）

肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核的临床研究

王麒竣，曾晓刚，叶嗣宽

（重庆市公共卫生医疗救治中心胸外科400036）

目的 研究肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核的临床效果。方法 选择2010年7月至2014年6月在该院接受治疗的耐多药肺结核患者64例，按照掷骰子法分为联合治疗组与对照组各32例。对照组行化疗治疗，联合治疗组在对照组基础上行肺切除术治疗。观察两组患者疗效及并发症发生率。结果 联合治疗组治愈率[87.50％（28/32）]、无变化率[6.25％（2/32）]、恶化率[3.13％（1/32）]、病死率[3.13％（1/32）]均优于对照组[37.50％（12/32）、25.00％（8/32）、18.75％（6/ 32）、18.75％（6/32）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组并发症总发生率[12.50％（4/32）]低于对照组[37.50％（12/ 32）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核疗效显著，并发症发生率低，是一种较为理想的治疗耐多药肺结核的方法，值得应用于临床。

结核，肺； 结核，抗多种药物性； 肺切除术； 药物疗法，联合； 治疗结果

耐多药肺结核是至少对利福平和异烟肼等多类治疗药物具有耐药性的肺结核，多合并肺毁损或慢性纤维形成[1]。由于耐多药肺结核对多类治疗药物具有耐药性，因此，在治疗上难度更大，内科治疗治愈率仅约为51.2％[2]。临床上，经内科治疗失败的患者，只能转行外科手术联合化疗治疗。为临床治疗耐多药肺结核提供依据，本院对肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核展开研究，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2014年6月在本院接受治疗的耐多药肺结核患者64例，其中男48例，女16例；年龄20～58岁，平均（37.5±2.5）岁；病程1～10年，平均（7.12±1.13）年。纳入标准[3]：痰培养呈肺结核阳性患者；行药敏试验均同时对异烟肼、利福平耐药患者；经规范治疗痰菌仍反复阳性或持续阳性，且存在病灶局限患者；存在肺损毁、结核空洞等能够导致结核复发病灶，且痰菌检查阴性患者；因肺结核引发大咯血、脓胸、支气管胸膜瘘以及合并有恶性肿瘤患者；双侧或单侧且对侧肺存在纤维条索状、结节状病灶的患者。排除标准：心、肝、肾重大脏器疾病患者；其他肺部疾病患者；未签订知情同意书患者。将所有患者按照掷骰子法分为联合治疗组与对照组，各32例。联合治疗组中男25例，女7例；年龄20～57岁，平均（36.5±2.5）岁；病程1～10年，平均（7.20±1.24）年。对照组中男23例，女9例；年龄21～58岁，平均（38.5±2.5）岁；病程1～10年，平均（7.04±1.21）年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究均经患者及家属知情同意，并与其签订知情同意书，报本院伦理委员会备案处理。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 对照组 进行化疗治疗。所有患者均按照药敏试验结果，依据2010年《耐药结核病化学治疗的指南》[4]规定的标准进行治疗，化疗时间18个月。

1.2.1.2 联合治疗组 联合治疗组在对照组化疗基础上行肺切除手术治疗。手术方式和普胸肺叶切除术相一致，主要包括楔形切除、肺段切除、肺叶切除以及全肺切除等。

1.2.2 检查方法 两组患者均于每月行痰培养、痰涂片、血沉、血常规、小便常规、肝功能、肾功能等检查，患者痰培养呈阳性者行药敏试验，判断患者药敏情况。每3个月行1次胸部CT检查。观察患者治疗后并发症发生情况。

1.2.3 疗效评价标准 依据2010年《耐药结核病化学治疗的指南》[4]制定疗效判断标准。（1）治愈：化疗结束前6个月内每个月痰涂片3次阴性和（或）结核菌培养1次阴性；（2）无变化：患者一般情况、胸部CT以及实验室检测与开始治疗时比较无变化或者好转不显著；（3）恶化：痰培养或痰涂片培养呈阳性，胸部CT检查病灶存在浸润性改变，空洞不但数量增多，且面积增大，出现并发症，不伴随或伴随咯血、咳痰等临床症状加重，患者生存质量显著变差；（4）死亡。

1.2.4 随访 两组患者均采取电话或门诊随访的方式进行随访，每30天随访1次，随访2年。患者死亡后随访自然结束。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 联合治疗组治愈率、无变化率、恶化率、病死率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（％）]

2.2 两组患者并发症发生情况比较 联合治疗组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[n（％）]

3 讨 论

临床研究发现，耐多药肺结核包括原发性耐多药肺结核和继发性耐多药肺结核2种。目前，在耐多药肺结核的治疗上主要有内科治疗、外科肺切除治疗联合化疗进行治疗[5]。其手术适应证主要包括：化疗后仍可排菌，排菌停止但毁损病灶持续存在，心肺功能储备满足手术要求[6]。研究还发现，耐多药肺结核治疗结果与手术时间的选择也存在一定的关系，临床主要选择患者最少排菌量期进行手术，这样不但能够提高治愈率，同时还能够避免并发症的发生[7]。此外，在手术进行前，还必须坚持行抗结核治疗，从而提高手术治疗的效率。即便进行手术治疗，在术后较长一段时间内进行抗结核治疗也是十分重要的，如果术后抗结核治疗疗程不足或者停止使用治疗药物，极易使患者病情恶化[8]。资料显示，喹诺酮类药物能够有效提高耐多药肺结核患者痰液转阴率，并且改善患者术后状况，且多数坚持术后化疗的患者8个月痰液即可转阴。在术后化疗的过程中，部分患者常会由于化疗产生的毒性反应拒绝化疗，或者症状减轻后私自停止化疗。为此，在化疗过程中，医护人员必须加强与患者及家属的沟通，认真做好患者的思想工作，使其接受规范而完整的化疗，以促进疾病的康复[9]。

在手术治疗耐多药肺结核患者的过程中，必须注意多数患者胸内脏层与壁层胸膜存在粘连，并且相当多的粘连在胸膜分离过程中存在一定的困难，这样在结膜分离时结核杆菌非常容易导致胸腔污染。针对这类患者在手术进程中须于胸膜外将病肺分离，以避免胸腔污染，从而提高患者手术的安全性[10]。在全肺切除术以及部分肺叶切除术中，锁骨下血管与部分肺尖部病灶结合紧密，容易误伤血管。针对该类患者，在术野清晰的前提下，切除及分离必须极其小心，对于可视病灶行切除治疗，以降低并发症发生率。在行肺叶切除术时，部分患者由于肺门部淋巴结硬化导致肺叶动脉与支气管相连紧密，手术时须先行肺动脉阻断然后再行肺叶切除，以避免肺叶动脉导致的出血现象发生。在行全肺切除术过程中，肺门淋巴结常侵犯肺静脉与肺动脉，若强行分离极易引发肺血管破裂，手术时可先于心包内对血管进行处理，然后再将病肺切除，从而提高手术成功率[11]。

在本研究中，联合治疗组治愈率、无变化率、恶化率、死亡率、并发症总发生率均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核疗效显著优于单纯应用化疗治疗。

总之，肺切除联合化疗治疗耐多药肺结核疗效显著，并发症发生率低，是一种较为理想的方法，值得应用于临床。但本研究纳入病例相对较少，且耐多药性肺结核病况复杂，对于手术治疗要求相对较高，故须进一步加强研究。

[1]郑岚.湖南省结核病医院耐多药肺结核患者治疗依从性及其影响因素研究[D].长沙：中南大学，2013.

[2]梁海峰，苗朝良.耐多药肺结核手术治疗的临床分析[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：80-82.

[3]赵攀，黄成瑜，肖和平，等.耐多药肺结核的外科治疗研究进展[J].中华医学杂志，2012，92（48）：3448-3450.

[4]肖和平.耐药结核病化学治疗的指南：2010年[M].北京：人民卫生出版社，2011：104-105.

[5]韦鸣，廖勇，许建荣，等.肺切除术联合化疗治疗耐多药肺结核51例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（4）：341-343.

[6]刘水玉.耐多药肺结核手术治疗的评价[D].重庆：重庆医科大学，2013.

[7]孙顺兴，崔超，李强.98例耐多药肺结核外科治疗的临床分析[J].天津医药，2008，36（8）：639-641.

[8]Erturer E，TezerM，Aydogan M，etal.The resultsofsimultaneousposterioranterior-posteriorsurgery inmultilevel tuberculosisspondylitisassociated with severekyphosis[J].Eur Spine J，2010，19（12）：2209-2215.

[9]周玲霞，黄金鹏，范槐芳.耐多药肺结核治疗的临床研究[J].中华全科医学，2014，12（2）：322-323.

[10]陈存存，王刚，周旭东.早期外科手术与单纯药物治疗耐多药肺结核的临床疗效对比分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（26）：103.

[11]张璟，张引，梁辉文，等.益气养阴法辅助治疗耐多药肺结核的临床研究[J].临床肺科杂志，2011，16（9）：1459-1460.

Clinical study on pulmonary resection combined w ith chemotherapy in treatment ofmultidrug-resistant tuberculosis

WangQijun，ZengXiaogang，YeSikuan
（DepartmentofThoracic Surgery，ChongqingPublic HealthMedicalCenter400036，China）

Objective To investigate the curativeeffectofpulmonary resection combinedwith chemotherapy in treatment ofmultidrug-resistant tuberculosis.M ethods A total of 64 patientswithmultidrug-resistant tuberculosis treated in this hosptial from July 2010 to June 2014were selected into the treatmentgroup and the controlgroup by dicing，each of32 cases.The patients in the control group were received chemotherapy while conducted pulmonary resection based on the conttrol group.The occurrence rate of curative effectand complicationswas observed.Results The treatment group was 87.50％（28/32）in cure rate，6.25％（2/32）in non-chang rate，3.13％（1/32）in deterioration rate，3.13％（1/32）inmortality rate respectively，all ofwhich was higher thantthoseofin thecontrolgroup[37.50％（12/32），25.00％（8/32），18.75％（6/32），18.75％（6/32）].Thedifferencehad statisitcally significance（P＜0.05）；The occurrence rate of complications in the treatmentgroup was12.50％（4/32），whichwas lower than thatin the controlgroup[37.5％（12/32）].The difference had statisticalsignificance（P＜0.05）.Conclusion The pulmonary resection combined with chemotherapy in treatmentofmultidrug-resistant tuberculosis is effective significantlywith low occurrence in complications，which isa desired therapeuticmethod againstmultidrug-resistant tuberculosis，beingworthy to expanding in clinic.

Tuberculosis，pulmonary； Tuberculosis，multidrug-resistant； Pneumonectomy； Drug therapy，combination； Treatmentoutcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.013

A

1009-5519（2015）01-0034-02

2014-10-09）

王麒竣（1981-），男，重庆涪陵人，主要从事临床心胸外科临床研究工作；E-mail：wangqijun2008@yeah.net。

叶嗣宽（E-mail：1054516532@qq.com）。