经颈静脉肝内门体静脉分流术与曲张静脉栓塞术联合应用的临床研究

郐 涛，刘福全，岳振东，赵洪伟，王 磊，范振华，赵孟菲，何福亮，于海洋

经颈静脉肝内门体静脉分流术与曲张静脉栓塞术联合应用的临床研究

郐 涛，刘福全，岳振东，赵洪伟，王 磊，范振华，赵孟菲，何福亮，于海洋

目的分析经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS）与食管胃曲张静脉栓塞术联合应用治疗肝硬化门静脉高压合并食管胃静脉曲张破裂出血的临床疗效及安全性。方法对2009年10月—2012年10月临床收治的299例肝硬化门静脉高压合并食管胃静脉曲张破裂出血患者行TIPS与食管胃曲张静脉栓塞术联合治疗，测量患者栓塞前后和支架置入前后门静脉压力。观察和统计术后再出血率、分流道再狭窄率和肝性脑病发生率。结果完成TIPS与曲张静脉栓塞术联合手术297例，成功率为99.3％。297例均在术后随访3年，术后1、2、3年再出血率分别为4.7％、11.1％和19.2％；3年分流道累计狭窄率为19.5％。结论TIPS与曲张静脉栓塞术联合应用是治疗门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的最佳治疗方法，弥补了二种技术单独临床应用的不足，而且并不增加行TIPS的复杂性和风险。

门体分流术，经颈静脉肝内；食管和胃静脉曲张；栓塞，治疗性；肝硬化；高血压，门静脉

门静脉高压症（portal hypertension,PHT）最典型的临床表现是食管胃静脉曲张，而其引起的上消化道出血来势凶猛，危及生命[1-2]。门脉高压最常见的病因为肝硬化，在肝硬化的疾病进程中，约90％的患者出现食管胃静脉曲张，并且30％～70％的患者出现静脉曲张破裂出血[3]，首次食管胃静脉曲张破裂出血6周内的病死率达20％[4]。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticporto-systemic shunt,TIPS）治疗肝硬化门脉高压消化道出血，取得很好效果，但仍有一定的复发率，术后1、2年再出血率分别为22％和29％[5]。本研究通过对联合应用TIPS和曲张静脉栓塞术治疗的患者进行回顾性分析，探讨联合治疗的临床疗效及安全性，评估其在门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血治疗中的价值。

1对象与方法

1.1对象2009年10月—2012年10月在首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科住院治疗的肝硬化门脉高压伴食管胃静脉曲张破裂出血的患者共299例，完成TIPS与曲张静脉栓塞术联合手术297例，其中男194例，女103例，年龄25～68岁（45.8岁）。299例均为经相关治疗后再出血患者。根据术前Child-Pugh分级，A级占23.9％（71/297），B级占46.8％（139/297)，C级占29.3％（87/297)。

1.2方法

1.2.1术前准备术前行常规检查，针对病因进行特殊检查如胃镜等，明确出血原因。向患者及家属说明手术效果、风险及术中获取病理的必要性和风险，并签订手术知情同意书。

1.2.2手术过程选定穿刺部位，局部消毒，应用1％利多卡因局麻后，经右颈静脉穿刺插管，将RUPS-100穿刺系统经下腔静脉置入肝静脉或经下腔静脉肝段，然后经肝实质穿刺门静脉成功后，将穿刺系统全部置入门静脉内（套装无法进入时，门脉造影后，直接球囊扩张，置入支架），经RUPS-100外鞘将猪尾导管置入脾静脉远端进行造影，详细观察门脉及静脉曲张情况，之后更换导管栓塞所有曲张静脉。图1和图2分别是2例患者行TIPS+曲张静脉栓塞术过程的图片。根据情况术中或择期（主要是急诊患者）进行TIPS；另外行TIPS时在反复穿刺门静脉无法穿中的情况下，也可在术中经右季肋区经皮经肝脏穿刺门静脉，成功后置入导管，作为行TIPS时穿刺门静脉的标记。全部病例在栓塞前后和支架置入前后测量门静脉压力。

图1 一患者行TIPS+曲张静脉栓塞术过程图片患者1，男，48岁，肝炎后肝硬化。A.术中将RUPS-100穿刺系统经下腔静脉置入肝静脉，然后经肝实质穿刺门静脉；B.穿刺门静脉成功后，行门静脉造影显示：胃冠状静脉增粗、迂曲、扩张；C.以球囊扩张肝内穿刺道；D.进行曲张静脉栓塞，分流通道内植入1枚支架，门静脉造影显示：曲张静脉消失，分流通道血流通过良好Figure 1Surgical procedures of TIPS combined with esophageal varices embolization in a patient

图2 一患者行TIPS+曲张静脉栓塞术过程图片患者2，男，48岁，乙型肝炎后肝硬化，消化道出血。A.术前CT显示：门静脉增宽，胃冠状静脉曲张；B.TIPS中成功穿刺门静脉右支后，造影显示：门静脉明显扩张，胃冠状静脉增粗、迂曲、扩张；C.术中胃冠状静脉造影显示：行胃冠状静脉栓塞；D.以球囊扩张分流通道；E.建立肝内支架分流通道后，测量门静脉压力Figure 2Surgical procedures of TIPS combined with esophageal varices embolization in a patient

1.2.3术中用药①抗凝剂：肝素钠稀释于0.9％氯化钠溶液用于冲洗导管及导管抗凝；在球囊扩张前或后，经静脉注射肝素钠2000～6000 IU（50～60 IU/kg），防止因急性血栓形成导致分流道闭塞；②造影剂：可用离子型或非离子造影剂；③止痛：疼痛明显或明显不安的患者，适当给予止痛剂和镇静剂。

1.2.4术后常规观察及治疗术后观察生命体征及穿刺点情况，给予抗感染治疗，预防肝性脑病，并进行抗凝治疗等。

1.2.5手术成功标准①技术成功：在肝静脉/下腔静脉和门静脉分支之间成功建立分流通道；成功栓塞曲张静脉。②血液动力学达标：门体循环压力梯度（portalsystemicgradient,PSG）≤16cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），正常门静脉压力为10～20 cmH2O，超过25 cmH2O或大于下腔静脉16 cmH2O为门脉高压，当PSG＜16 cmH2O时，出血风险低。

1.3随访内容①常规检查：术后3个月、6个月及以后每6个月复诊1次，行常规检查，必要时进行CT及胃镜检查等，详细评估患者术后病情变化。②分流道造影检查：如果彩色超声显示分流道有狭窄或临床有静脉曲张加重，合并消化道出血或顽固性胸腹水，进行分流道造影复查，同时测量门静脉压力。

1.4统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料呈正态性分布，用±s描述。计数资料治疗前后比较用自身配对t检验；计数资料2个或多个样本率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1围手术期

2.1.1成功率及病死率299例中，TIPS与曲张静脉栓塞术联合成功治疗297例，成功率为99.3％（297/299），失败2例，其中门静脉海绵状变性1例、门静脉太细无法穿中1例。围手术期无死亡病例。

2.1.2门静脉压力变化曲张静脉栓塞前门静脉压力为（39.0±6.7）cmH2O，栓塞后门静脉压力为（43.0±5.8）cmH2O（t=10.240，P=0.010），升高（4.3± 3.4）cmH2O；支架置入后门静脉压力为（26.0±4.7）cmH2O，较栓塞前门静脉压力下降（14.0±5.1）cmH2O（t=12.440，P=0.004），较栓塞后门静脉压力下降（19.0±4.2）cmH2O（t=10.430，P=0.007）。

2.2随访期间

2.2.1再出血率297例临床随访至3年。术后1年再出血14例（4.7％），围手术期发生2例（0.7％），另外12例（4.0％）发生在术后1年内。术后2年再出血33例（11.1％）,术后3年再出血57例（19.2％）。

2.2.2分流道再狭窄率3年分流道累计狭窄率为19.5％（58/297)，6个月和12个月分流道再狭窄率分别为7.1％（21/297）和11.4％（34/297）；6个月和12个月生存率分别为99.3％（295/297）和97.3％（289/297）。术后1年后分流道再狭窄与分流道通畅患者消化道再出血率（除外围手术期2例）分别为5.9％（2/34）和3.8％（10/263），二者比较差异无统计学意义（χ2=0.014、P=0.907）。

2.2.3肝性脑病术后肝性脑病分期采用West-Haven分期标准，共分为0～4期。术后共发生肝性脑病64例（21.5％），均为I～Ⅱ期，分别发生于术后1年内（38例）、1～2年（16例）和2～3年（10例）；Child-Pugh分级A～C级肝性脑病发病率分别为11.3％（8/71）、16.5％（23/139）和37.9％（33/87）。

3讨论

TIPS作为目前治疗肝硬化门脉高压的一种有效方法，在临床中得到广泛应用。肝性脑病和分流道狭窄为行TIPS后常见并发症，如何预防或减少这二种并发症的发生，成为目前的研究热点。采用覆膜支架及减小支架直径（8 mm）；穿刺技术日益成熟；部分经肝段下腔静脉直接穿刺入门静脉属支，分流道短且直，可解决支架成角问题，这些都是目前TIPS的研究新进展。至于在TIPS术中是否同时栓塞曲张静脉，一直有不同意见。

3.1TIPS和曲张静脉栓塞术联合应用中须注意的问题作者认为，在这二种技术联合治疗肝硬化门脉高压并消化道出血时，最好在支架建立肝内分流道前就栓塞食管胃曲张静脉。这主要是因为：置入支架前，栓塞导管通过狭长的RUPS-100外鞘，其内有很好的支撑力，使栓塞导管更容易进入曲张静脉，栓塞成功率高；并且，支架置入前由门静脉进入曲张静脉的血流量及血流方向没有改变，因此，栓塞剂不容易产生逆流而出现异位栓塞，栓塞更安全、效果更满意；同时，可以明确观察到栓塞前后和支架置入前后门脉压力的变化。在进行曲张静脉栓塞时，如果胃曲张静脉主干与门静脉形成角度小、血管迂曲严重，常规技术导管无法进入该血管，应用微导管或采用导管折叠法可获得成功。

我们的经验是根据食管胃曲张静脉的轻重、是否与体静脉有明显直接交通、胃黏膜糜烂程度、导管在曲张静脉内是否稳定、患者经济条件等选择栓塞剂。基本原则为：经济条件允许及导管在曲张静脉内固定良好情况下，首先用弹簧圈栓塞，待曲张静脉血流明显缓慢或闭塞，停止栓塞。应用多个弹簧圈（一般少于10个）仍不能达到上述目的，加用明胶海绵栓塞和（或）加用1～2 ml无水乙醇。对于胃黏膜糜烂明显或有溃疡、严重胃炎等胃病的患者，不可用无水乙醇，否则会引起胃黏膜出血。本研究中围手术期2例消化道出血，主要是酒精栓塞曲张静脉引起胃黏膜出血，经抑酸、支持治疗等出血停止。

3.2联合应用与单纯行TIPS成功率比较行TIPS中与操作相关最严重的并发症为腹腔内出血。引起腹腔内出血的原因较多，最主要系经肝静脉向门静脉穿刺过程中，穿中肝外门静脉。发生以上情况时，若及时发现，立刻拔针，一般不会发生致命性大出血。但若未能及时发现，继续行球囊扩张，肝外门脉撕裂，必然引起致命性大出血。因此，术前仔细阅读患者门脉CT或MRI重建资料，判断门静脉与肝静脉间空间关系以及门脉与肝脏包裹关系，对提高穿刺成功率非常重要。门静脉穿刺成功后须通过直接门脉造影准确判断穿刺点位置是否正确，并了解是否有腹腔内出血表现[6]。有文献报道，择期TIPS成功率最高可达98.8％，急诊成功率达96.6％[7]。本研究行TIPS成功率为99.3％，略高于文献报道。说明TIPS和曲张静脉栓塞术同时进行，并未增加手术操作难度，手术成功率也并未因此降低。

3.3联合应用与单纯行TIPS后再出血率比较TIPS作为治疗肝硬化门脉高压的有效方法之一[8～9]，经过20多年发展，其适应证范围越来越广[10]，但仍有一定复发率。有文献报道行TIPS后1、2年再出血率分别为22％和29％[5]。本研究通过联合应用TIPS和曲张静脉栓塞术，不但避免了行TIPS后分流道再狭窄或闭塞引起的门静脉压力再次升高而很快再次出现静脉曲张（或加重）及单纯曲张静脉栓塞术引起的部分患者门静脉压力迅速增加，而且也并未增加TIPS的复杂性和风险。本研究中患者曲张静脉栓塞前门静脉压力为（39.0±6.7）cmH2O，栓塞后门静脉压力为（43.0±5.8）cmH2O，平均升高（4.3±3.4）cmH2O，栓塞前后门静脉压力差异有统计学意义（t=10.240，P＜0.010）。支架置入后门静脉压力为（26.0±4.7）cmH2O，较栓塞前门静脉压力平均下降（14.0±5.1）cmH2O（t=12.440，P=0.004），较栓塞后门静脉压力平均下降（19.0±4.2）cmH2O（t=10.430，P=0.007）。可以看出，支架置入后门静脉压力与栓塞前和栓塞后相比，都有明显下降，差异均有统计学意义。术后随访到1年时，再次发生出血仅12例（4.0％），明显低于相关文献报道[11]。

3.4联合应用与单纯行TIPS后分流道再狭窄率比较分流道再狭窄是行TIPS后的主要并发症，是亟需解决的问题。分流道狭窄的机制复杂，特别是早期的TIPS，术后狭窄率较高。有文献报道，行TIPS后半年至1年狭窄率可达20％～70％[12]。大量临床研究针对减少分流道再狭窄问题，例如Viatorr和Fluency等设计的新型覆膜支架，就可使分流道血流与肝组织隔离，阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内过度生长，其1年初次通畅率可达80％～100％[13]。本研究中采用Fluency覆膜支架，手术后1年支架狭窄率仅为11.4％（34/297）；此外，对其中27例再狭窄（包括分流道完全闭塞8例）进行了经TIPS分流道门静脉造影复查及门静脉压力测量，结果显示：尽管这些患者较初次分流后门静脉压力均明显升高，但原有的已栓塞曲张静脉再次开放仅有5例，未开放22例。分流道再狭窄患者与分流道通畅患者消化道再出血率（除外围手术期2例）分别为5.9％（2/34）和3.8％（10/263），二者比较差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.907），也证明了TIPS同时栓塞曲张静脉后，曲张静脉再次开放仅占再狭窄患者的18.5％（5/27)。

针对术后分流道再狭窄患者，行球囊扩张后重新置入支架或重新穿刺建立第二分流道，同样也能降低门静脉压力，达到止血目的，延长患者生存期，这种做法具有极高的临床意义[14]。

3.5联合应用与单纯行TIPS后肝性脑病发生率比较肝性脑病是TIPS后须关注的另一个主要问题，其发病率较高，术后1年平均发病率为20％～55％。国内关于TIPS的共识意见认为：肝性脑病发生率与患者术前肝功能Child-Pugh评分及分流道直径呈正相关，因此择期手术应尽量选择Child-Pugh分级＜C级患者[15]。本研究随访期间肝性脑病累计发生率为21.4％，其中Child-Pugh C级患者例数和比例明显高于A级和B级患者，均低于文献报道。这可能是由于本研究主要采用8 mm覆膜支架，降低了术后肝性脑病发生率，另外也说明肝功能情况对术后肝性脑病的发生有直接影响。因此，行TIPS时应根据术前患者肝功能、有无肝性脑病等情况严格选择支架直径，控制分流量，这样既能保证降低门静脉压力，又能减少并发症的发生。

综上所述，联合应用TIPS和曲张静脉栓塞术短期临床效果肯定，手术安全，成功率高，术后再出血率、分流道再狭窄率及肝性脑病发生率均低于单纯行TIPS，并且并不增加行TIPS的复杂性。但鉴于本研究病例随访时间较短，中长期疗效尚待继续随访观察及总结。

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（2015-08-02收稿 2015-09-01修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 王 姝）

Clinical study of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt combined with esophageal varices embolization

KUAI Tao,LIU Fu-quan*,YUE Zhen-dong,ZHAO Hong-wei, WANG Lei,FANG Zhen-hua,ZHAO Meng-fei,HE Fu-liang,YU Hai-yang
Department of Interventional Therapy,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

ObjectiveTo analyze therapeutic efficacy and safety of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt(TIPS)combined with esophageal varices embolization in cirrhotic patients with portal hypertension and esophageal variceal bleeding.MethodsA total of 299 cirrhotic patients with portal hypertension and esophageal variceal bleeding were treated with the combination therapy of TIPS and esophageal varices embolization from October 2009 to October 2012.The portal vein pressure was measured before and after em-bolization,and stent placement,rebleeding rate,shunt restenosis rate and the occurrence rate of hepatic encephalopathy postoperation were observed.ResultsTIPS and esophageal varices embolization were successfully carried out in 297(99.3％)patients.All the 297 patients were followed up for 3 years.One-,2-and 3-year rebleeding rates after operation were 4.7％,11.1％and 19.2％,and 3-year cumulative rate of shunt restenosis after operation was 19.5％.ConclusionsTIPS combined with esophageal varices em-bolization is the best treatment option for esophageal variceal bleeding due to portal hypertension,which can make up the disadvantages of the clinical application of either technology alone.In addition,the combination therapy will not increase the complexity and risk of TIPS procedure.

portosystemic shunt,transjugular intrahepatic;esophageal and gastric varices;embolization,therapeutic;liver cirrhosis;hypertension,portal

R657.341

A

1007-8134(2015)05-0000-00

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.05.000

100038，首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科[郐涛（研究生，现在中国航天科工集团731医院工作）、刘福全、岳振东、赵洪伟、王磊、范振华、赵梦菲、何福亮]；102401，北京房山区良乡医院普外科（于海洋）

刘福全，E-mail:lfuquan@aliyun.com

*Corresponding author,E-mail:lfuquan@aliyun.com