直接作用抗病毒药物治疗丙型肝炎肝硬化和肝移植术后丙型肝炎复发的初步临床观察

张 敏，苏海滨，周双男，周 霞，贺 希，张达利，汤汝佳，刘振文

直接作用抗病毒药物治疗丙型肝炎肝硬化和肝移植术后丙型肝炎复发的初步临床观察

张 敏，苏海滨，周双男，周 霞，贺 希，张达利，汤汝佳，刘振文

目的观察直接作用抗病毒药物（directly-acting antiviral agents,DAAs）治疗丙型肝炎（丙肝）肝硬化和肝移植术后丙肝复发的安全性和临床效果。方法入组丙肝肝硬化7例（5例失代偿）和肝移植术后丙肝复发7例（移植后时间6～44个月，中位时间17个月），年龄26～69岁（中位年龄55岁），HCV RNA分型均为基因1b型，HCV RNA载量为（6.90×104～4.34× 107）IU/ml。DAAs治疗方案为索菲布韦+息米普韦（3例）和harvoni（sofosbuvir+ledipasvir）（11例），疗程12周。治疗过程中观察HCV RNA、肝功能、安全性指标及不良反应。结果除1例肝移植术后患者4周时HCV RNA为5.60×10 IU/ml，其余患者均获快速病毒学应答，HCV RNA最快5 d低于检测值下限。所有患者均获得治疗结束时病毒学应答和持续病毒学应答，ALT和AST下降，血清清蛋白水平升高。移植术后患者他克莫司血药浓度未见明显变化。不良反应轻，主要为头痛（1例）、乏力（2例）和关节痛（1例）。结论DAAs治疗丙肝肝硬化和肝移植术后丙肝复发安全性好，疗效肯定。对失代偿期丙肝肝硬化的远期疗效待观察。

丙型肝炎；抗病毒药；肝硬化；肝移植

随着抗HCV的直接作用抗病毒药物（directly acting antiviral agents,DAAs）不断开发上市，治疗丙型肝炎（丙肝）的无干扰素方案逐步成为可能，欧美临床试验和初期临床实践均显示出DAAs治疗的完美效果[1-3]。目前DAAs虽尚未进入中国市场，部分丙肝患者通过海外就医方式进行了DAAs治疗。本文观察了14例丙肝肝硬化（liver cirrhosis,LC）和肝移植术（liver transplantation,LT）后丙肝复发患者应用DAAs治疗的过程，对其安全性和临床效果总结如下。

1对象与方法

1.1对象我院2014年收治的14例丙肝/LC患者，其中7例为丙肝LC（5例失代偿），7例为HCV相关终末期肝病进行原位LT后丙肝复发患者，均HCV RNA阳性，基因1b型。丙肝LC诊断按2015年欧洲肝脏研究学会（European Association for theStudy of the Liver,EASL）指南标准[4]，LT后7例中6例肝脏穿刺（肝穿）病理检查证实丙肝复发，1例因血小板过低未行肝穿。均排除排斥反应、胆道并发症等常见移植术后并发症及HBV、CMV、EBV等病毒感染。

1.2抗病毒治疗方案采用DAAs无干扰素方案，药物为患者自购，均与医疗单位签署知情同意书。其中3例应用索菲布韦（sofosbuvir）400 mg/d┼息米普韦（simeprevir）150 mg/d治疗，11例应用harvoni复方制剂（每片包含sofosbuvir 400 mg和ledipasvir 90 mg）1片/d治疗。疗程均为12周。

1.3LT后患者免疫抑制方案LT后6个月起一般使用他克莫司（FK506）或联合吗替麦考酚酯（MMF）。FK506按LT后时间对应理想血药浓度调整剂量，MMF为1.0～1.5 g/d。1例情况特殊（编号9），术后16个月FK506、MMF和甲基强地松龙（Pred）三联免疫抑制治疗。

1.4观察指标采用RT-PCR法，以罗氏Cobas全自动核酸分析仪及配套试剂检测抗病毒治疗前后血清HCV RNA载量，HCV RNA最低检测值为15 IU/ml。观察快速病毒学应答（rapid virological response,RVR）即抗病毒治疗后4周时血清HCV RNA低于可检测水平、治疗结束时病毒学应答（end treatment virological response,ETVR）即抗病毒治疗结束时HCV RNA低于可检测水平，以及持续病毒学应答（sustained virologic response,SVR）即抗病毒疗程结束后24周血清HCV RNA低于可检测水平。并监测治疗中血常规、肝功能、肾功能、LT后患者FK506浓度，观察不良反应。

1.5统计学处理用CHISS 2004软件进行统计分析。计量资料呈正态分布者用±s表示，治疗前后差异性比较用自身配对t检验；计量资料呈非正态分布者用M（Ql,Q2）表示，治疗前后差异性比较用自身配对Wilcoxon秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料14例中男11例，女3例；年龄26～69岁，中位年龄55岁。抗病毒治疗开始时间为LT后6～44个月（中位时间17个月），HCV RNA均为基因1b型。患者治疗前病毒载量、Child-pugh评分、既往干扰素治疗情况、胃镜表现、LT后时间及免疫抑制剂应用见表1。

表1 14例接受DAAs治疗前基本情况Table 1Baseline data for the 14 patients receiving DAAs treatment

2.2治疗过程及效果所有患者均完成12周抗病毒治疗。

2.2.1病毒学应答14例中13例（92.86％）获得RVR，HCV RNA最快5 d低于检测下限。未获得RVR的1例为LC后患者（编号14），抗病毒治疗4周时HCV RNA为5.60×10 IU/ml，5周时HCV RNA＜15 IU/ml。14例均获得ETVR和SVR。

2.2.2生化应答治疗结束后12周患者肝功能改善，ALT和AST均较治疗前下降，ALB升高（P均＜0.05）。TBIL变化差异无统计学意义。Child-pugh评分下降（P=0.019）。见表2。Child-pugh评分改善主要因为在5例失代偿LC患者中，血清清蛋白上升及腹水消退。食道胃底静脉曲张则未见明显改善，与治疗前对比无进展。

2.3安全性、药物相互作用和不良反应治疗前、治疗4周、8周、12周、治疗结束后12周监测WBC、HBG、PLT和CRE等指标，基本均在正常值范围。

表2 丙肝LC/LT后丙肝复发患者DAAs治疗前后肝功能比较(n=14)Table 2 Comparison of liver function before and after DAAs treatment in patients with HCV-related LC/HCV recurrence after LT(n=14)

伴随用药：7例LT后患者均常规应用免疫抑制剂［6例FK506┼MMF，1例FK506┼MMF┼Pred（16 mg/d）］，治疗前、治疗4周、8周、12周、治疗结束后12周监测其FK506血药浓度，均在理想浓度范围，未见明显变化。1例失代偿丙肝LG并心脏瓣膜置换术后患者长期口服华法令抗凝，治疗过程中未调整华法令剂量，凝血功能国际标准化比值处于理想范围。

治疗过程中仅出现轻微不良反应，主要为头痛（1例）、乏力（2例）和关节痛（1例）。均可耐受，不影响患者完成疗程，无需对症处理。

1例LT后丙肝复发患者（编号14）于治疗结束后1周出现ALT升高，为470 U/L，行肝活检诊断急性排斥反应，回溯FK506浓度并无明显波动，未找到诱因，给予增加免疫抑制剂剂量和保肝对症治疗，肝功能复常。HCV RNA持续低于检测下限。

3讨论

在以长效干扰素┼利巴韦林方案为主流的抗HCV治疗时代，很多患者难以实施标准治疗，如失代偿期丙肝LC和LT后HCV再感染。这类患者常存在基础病情重、血象低、免疫力低下等状况，只能在有经验的移植中心及肝病医生指导下谨慎地进行干扰素治疗，不但治疗举步维艰，应答率也较低，SVR仅25％左右[5]。然而对这部分患者进行抗病毒治疗又非常必要，因为清除HCV可能使丙肝LC患者肝功能明显改善甚至移出移植等待队列，而LT后HCV再感染患者肝损伤进展较非移植患者呈2～5倍增快[6]，5年内发生LC的几率为30％[7]。因此DAAs的出现对于这部分人群更具实际意义，一方面不良反应小，完全可以足量治疗，另一方面应答率较干扰素方案提高很多，疗效相当可靠[8-9]。

目前DAAs虽未进入中国市场，但少数患者通过海外就医途径获得了DAAs治疗。本研究观察了14例中国丙肝LC和LT后丙肝复发患者应用DAAs“真实世界”治疗情况，结果无论干扰素治疗和基线情况如何，DAAs治疗均显示出良好的安全性和完美的临床效果。治疗方案的选择为3例应用索菲布韦+息米普韦，11例应用sofosbuvir+ ledipasvir，均为2015年EASL指南推荐治疗HCV基因1b型的选择[4]。疗程12周，比指南推荐中用于失代偿LC和LT患者的24周疗程相对缩短，主要与药物价格昂贵有关。然而尽管有1例LT后患者未获得RVR，所有14例仍均获得了SVR。伴随HCV的清除，肝功能也有所恢复，表现为ALT和AST下降（差异有统计学意义），肝脏炎症减轻，其他指标ALB、CHE升高，Child-pugh评分下降。虽无统计学意义，但提示肝储备功能呈恢复趋势，扩大治疗例数可能会有阳性结果。虽然本组疗效显著，但HCV清除的持久性仍须长期观察，尤其对于长期使用免疫抑制剂的LT后患者。DAAs治疗获得的SVR是否等同于干扰素获得的SVR？随着HCV清除，肝功能改善，失代偿LC丙肝的门脉高压症候群如食道胃底静脉曲张、脾亢、腹水等能够在多大程度上得到纠正？这些问题都须要进一步长期观察。欧美临床试验显示出DAAs抗HCV治疗的完美效果，但实际治疗中SVR率低于临床试验[9]，在LC和LT群体疗效更低于一般CHC[10-11]。本研究DAAs治疗中国患者仅以12周疗程取得了圆满的临床效果，例数虽然较少，但不除外中国人对DAAs治疗反应优于西方人种的可能。DAAs疗效与HCV预存耐药突变和准种有关[12]，进一步研究中国人HCV预存耐药突变和准种在未来的DAAs治疗中可能为科学用药提供理论依据。

本组使用DAAs治疗显示出良好的安全性，监测WBC、HBG、PLT和CRE等指标，均基本正常，不良反应轻，无须处理，与国际DAAs相关报道一致[13]。1例LT患者治疗结束后1周出现急性排斥反应，认为与DAAs相关可能性不大。药物相互作用是新药使用中特别须要关注的问题，已有报道sofosbuvir与乙胺碘呋酮合用时可出现致死性心律失常[14]。丙肝合并心血管、神经精神、感染性疾病及LT后患者，应特别注意DAAs与基础病用药的相互作用。2015年EASL指南对各种DAAs与各系统用药间的相互作用有详尽阐述，本研究中3种药物与免疫抑制剂FK506、抗凝药物华法令均无明显相互作用，无须调整剂量。在DAAs中Viekira Pak（ombitasvir、paritaprevir和ritonavir、dasabuvir、3D）应用于LT患者须调整免疫抑制剂剂量，甚至禁止与某些免疫抑制剂联用[15]。

总之，DAAs为丙肝终末期肝病和LT后丙肝复发的治疗带来希望，临床使用安全性好，疗效肯定。然而对于远期疗效、HCV清除后失代偿LC的并发症转归，仍须继续观察。

[1]Afdhal N,Reddy KR,Nelson DR,et al.Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection［J］.N Engl J Med, 2014,370(16):1483-1493.

[2]Dieterich D,Bacon BR,Flamm SL,et al.Evaluation of sofosbuvir and simeprevir-based regimens in the TRIO network:academic and community treatment of a real-world,heterogeneous population［J］.Hepatology,2014,60:220A.

[3]Ferenci P,Bernstein D,Lalezari J,et al.ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV［J］.N Engl J Med,2014,370(21):1983-1992.

[4]European Association for Study of Liver.EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015［J］.J Hepatol,2015,63(1):199-236.

[5]Su H,Liu Z1,Sun Y,et al.Efficacy and safety of low accelerating dose regimen of interferon/ribavirin antiviral therapy in patients with hepatitis C virus recurrence after liver transplantation［J］. Ann Transplant,2015,20:263-268.

[6]Demetris AJ.Evolution of hepatitis C virus in liver allografts［J］. Liver Transpl,2009,15(Suppl 2):S35-S41.

[7]Berenguer M.What determines the natural history of recurrent hepatitis C after liver transplantation?［J］.J Hepatol,2005,42(4): 448-456

[8]Barsa JE,Branch AD,Schiano TD.A pleasant dilemma to have:to treat the HCV patient on the waiting list or to treat post-liver transplantation?［J］.Clin Transplant,2015,29(10):859-865.

[9]Jensen DM,O′Leary JG,Pockros PJ,et al.Safety and efficacy of sofosbuvir-containing regimens for hepatitis C:real world experience in a diverse,longitudinal observational cohort［J］.Hepatology,2014,60:219A.

[10]Cholongitas E,Pipili C,Papatheodoridis G.Interferon-free regimens for the treatment of hepatitis C virus in liver transplant candidates or recipients［J］.World J Gastroenterol,2015,21(32): 9526-9533.

[11]Modi AA,Nazario H,Trotter JF,et al.Safety and efficacy of Simeprevirplus Sofosbuvir with or without Ribavirin in patients with decompensated genotype 1 hepatitis C cirrhosis［EB/OL］.［2015-09-05］.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26335142.

[12]Paolucci S,Fiorina L,Mariani B,et al.Naturally occurring resistance mutations to inhibitors of HCV NS5A region and NS5B polymerase in DAA treatment-na?ve patients［J］.Virol J,2013,10: 355.

[13]Pawlotsky JM.New hepatitis C therapies:the toolbox,strategies, and challenges［J］.Gastroenterology,2014,146(5):1176-1192.

[14]FDA.FDA Drug Safety Communication:FDA warns of serious slowing of the heart rate when antiarrhythmic drug amiodarone is used with hepatitis C treatments containing sofosbuvir(Harvoni)or Sovaldi in combination with another Direct Acting Antiviral drug［EB/OL］.［2015-09-05］.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/uc m439484.htm.

[15]RxList.VIEKIRA PAK(ombitasvir,paritaprevir,and ritonavir tablets;dasabuvir)Tablets［EB/OL］.［2015-09-05］.http://www. rxlist.com/viekira-pak-drug.htm.

（2015-09-01收稿 2015-10-09修回）

（责任编委 张玲霞 本文编辑 陈玉琪）

Preliminary clinical observation of direct-acting antiviral agents in patients with HCV-related liver cirrhosis and HCV recurrence after liver transplantation

ZHANG Min,SU Hai-bin,ZHOU Shuang-nan, ZHOU Xia,HE Xi,ZHANG Da-li,TANG Ru-jia,LIU Zhen-wen*
Liver Transplantation Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

ObjectiveTo evaluate the safety and clinical efficacy of direct-acting antiviral agents(DAAs)in patients with HCV-related liver cirrhosis and HCV recurrence after liver transplantation.MethodsSeven patients with HCV-related liver cirrhosis (5 patients with decompensated liver cirrhosis)and 7 patients with HCV recurrence after liver transplantation(6-44 months after liver transplantation,median 17 months)were enrolled in this study.The patients were aged 26-69 years old(median 55 years old),HCV RNA genotype was 1b,and HCV RNA ranged from 6.90×104to 4.34×107IU/ml.All the 14 patients were treated with DAAs for 12 weeks,of whom 3 were treated with sofosbuvir+simeprevir and 11 with harvoni(sofosbuvir+ledipasvir).HCV RNA,liver function,safety and adverse reactions were observed during treatment.ResultsThirteen patients achieved rapid virological response,while one patient undergoing liver transplantation had HCV RNA of 5.60×101 IU/ml at 4 weeks of treatment.Undetectable HCV RNA was first found at day 5 of treatment.All the patients achieved virological response at the end of treatment and sustained virological response,with decreased ALT and AST levels and elevated ALB level.No obvious change of tacrolimus blood concentration was found after liver transplantation.Only slight adverse reactions such as headache(1 patient),fatigue(2 patients)and arthralgia(1 patient)were observed during treatment.ConclusionsDAAs are safe and effective in treatment of patients with HCV-related liver cirrhosis and HCV recurrence after liver transplantation.The long-term therapeutic efficacy needs to be further evaluated.

hepatitis C;antiviral agents;liver cirrhosis;liver transplantation

R512.63

A

1007-8134(2015)05-0000-00

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.05.

100039北京，解放军第三〇二医院肝移植中心（张敏、苏海滨、周双男、周霞、贺希、张达利、汤汝佳、刘振文）

刘振文，E-mail:liuzhenwen@medmail.com.cn

*Corresponding author,E-mail:liuzhenwen@medmail.com.cn