酒精性肝炎的诊断、预后分析及治疗的探讨

邹正升，常彬霞

酒精性肝炎的诊断、预后分析及治疗的探讨

邹正升，常彬霞

酒精性肝病已经成为世界范围内导致慢性肝病的主要原因，在我国亦成为一个不可忽视的问题。酒精性肝炎是酒精性肝病发展过程中各一个重要阶段，重症酒精性肝炎的预后差，治疗难，病死率高。本文主要针对酒精性肝炎的诊断、预后分析及治疗情况进行探讨。

肝炎,酒精性；治疗学；预后；判断；饮酒

酒精性肝病（alcoholic liver diseases,ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（alcoholic hepatitis,AH）、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。ALD是我国的常见肝脏疾病之一，严重危害人民健康。2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组对酒精性肝病诊疗指南进行修订，将ALD临床分型分为：轻症ALD、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝硬化[1]。

酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化临床诊断较容易，但至今为止，国内外尚无明确的临床上易于使用的AH诊断标准。而重症酒精性肝炎（severe alcoholic hepatitis,SAH，或称酒精性肝衰竭）是ALD中病情最严重的一种，迄今还缺少特异有效的治疗方法，病死率高。因此，加强对AH的临床特征、诊断标准、预后判断、治疗的再探讨、再认识非常必要。

1ALD流行概况

ALD已经成为世界范围内导致慢性肝病的主要原因。美国国立卫生院酒精滥用与成瘾研究所最新的一份调查报告显示，在美国肝硬化已成为导致死亡的第12大原因。2007年共有29 925例死于肝硬化，其中有48％与酒精相关[2]。21世纪初，我国南方及中西部省份ALD流行病学调查资料显示，成人群体中ALD患病率为4.3％～6.5％[3]。一项多中心的研究表明，2000—2004年肝病住院患者中ALD分别占2.7％、2.9％、3.0％、3.6％和4.4％[4]。笔者曾对本院2002—2013年住院的ALD患者的疾病构成情况进行分析，结果发现2002年ALD占总的肝病患者的比例为1.74％，2007年为3.44％，2013年为4.63％，12年间上升了2.6倍[5]（图1）。笔者对2002—2011年收治的53 092例肝硬化的病因构成及变化趋势进行分析，结果提示酒精因素在前4位的病因中列第三位（5.83％），且酒精性肝硬化构成比不断上升，从2002年的3.34％上升至2011年的7.74％，10年间上升2.3倍[6]。由此可见，在我国酒精所致的肝损伤已经成为一个不可忽视的问题。

2ALD的谱系和风险因素

ALD谱系可分为单纯的脂肪肝、酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatitis,ASH）、肝纤维化、肝硬化甚至伴随肝癌。笔者对2002—2011年本院ALD住院患者构成情况进行了分析，结果发现酒精性肝硬化和轻症AH最常见，分别占70.66％和9.96％，而SAH、酒精性肝衰竭和酒精性脂肪肝占比均为4％左右[5]。目前ALD的一些风险因素已经被确认，包括性别、肥胖、饮酒方式、饮食因素、非性别遗传因素、吸烟等。研究通常认为女性对酒精更加敏感，这与女性乙醇脱氢酶水平较低，体内脂肪比例较高，以及雌激素水平等有关。肥胖是另外一个重要的风险因素，可以加速ALD的纤维化以及肝硬化的发展。与间断饮酒相比，在年轻时每日饮酒可以增加发展为严重ALD的风险。遗传因素也是ALD重要风险因素，如：ADH1B*2携带者、ADH1C*1/*1基因型、ALDH 2*2携带且饮酒者，由于乙醛产生增多，代谢减慢，易出现乙醛堆积，发生潮红反应，故可“保护”机体避免发生ALD。长期酗酒还与HBV、HCV、HIV、非酒精性脂肪肝、血色素沉着症等有协同致病作用。

图1 解放军第三〇二医院2002—2013年ALD病例数Figure 1Number of ALD patients treated in 302 Hospital of PLA between 2002—2013

3关于AH临床诊断标准的思考

国内及国际上有关AH的诊断标准不统一，国内外均有AH及SAH的名称及诊断标准，但均未明确提出轻症AH的概念及诊断标准。我们认为，AH是一种临床综合征，可存在于ALD的各个阶段，凡是因近期嗜酒而导致肝脏存在炎症改变的ALD，均可诊断为AH。由于AH的疾病谱可从轻度损伤至严重、威胁生命的损伤，且通常发生在慢性肝病的基础上，为了与国际接轨，我们建议将AH明确分为轻症AH和SAH，临床诊断上须注意与AH的交叉性。具体对某例患者进行临床诊断时，可以同时诊断AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。参照我国肝衰竭的指南，SAH亦可称为酒精性肝衰竭或酒精性“慢加急”肝衰竭。病理诊断对于AH的诊断及治疗很重要。对于轻症AH患者，必要时可行肝脏活体组织检查（肝活检），以明确患者肝脏脂肪变性、炎症和纤维化程度如何，这对治疗及预后判断均非常有益。对于SAH患者，如果条件许可，亦可考虑行经颈静脉肝活检，以判断预后及指导治疗。此外，为了与国际接轨，对于ALD的病理学诊断报告还应明确是否存在ASH，即肝组织是否同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润。笔者曾经提出AH临床诊断的流程示意图（图2）[7]。

图2 AH临床诊断流程示意图MCV.红细胞平均体积；INR.国际标准化比值Figure 2Clinical diagnostic flow diagram for AH

表1 各种AH预后评估的评分系统Table 1Various scoring systems for the evaluation of AH prognosis

4AH严重性的评价

各种各样的评分系统被应用于AH的严重性评估以及指导治疗（表1）。从1973年的CTP分级，到1978年的Maddrey′s判别函数，2000年的终末期肝病模型（model for end-stage liver Disease,MELD）评分，2005年的Glasgow评分，再到2008年ABIC评分，以及2014年的AHHS的病理判断。这些评分系统各有优缺点，有些项目是相同的，例如血清胆红素水平以及INR。Maddrey′s判别函数具有使用时间最长的优越性，然而对于仅有INR，而无患者凝血酶原时间和对照时间，给临床应用造成困难。Glasgow评分，至少在一项研究中，显示较Maddrey′s判别函数有更高的运用价值，对于糖皮质激素的使用会更有收益。MELD评分很容易确定，评分高预示着预后较差。回顾性研究显示，它可用来评估AH的严重性。

5AH的治疗

AH的治疗包括普遍使用的针对失代偿期肝病的治疗以及针对AH特异致病机制的治疗（表2）。

表2 AH的治疗Table 2Treatment of AH

5.1戒酒及时和终身戒酒是延缓AH发展的最重要的治疗方法。据报道一种GABA-β受体激动剂巴氯芬，可以促进嗜酒的酒精性肝硬化患者短期戒酒，且其不良反应轻。但目前针对降低AH患者对酒精渴望药物方面研究正在开展，但进展缓慢。如应用不可逆的乙醇脱氢酶抑制剂双硫仑治疗酒精中毒，应用抗成瘾药物（阿坎酸）防止复饮，但由于这些药物的潜在肝毒性，用药时必须特别注意[22-24]。纳洛酮或阿坎酸在治疗AH相关肝衰竭中的安全性，尚未得到确定。

5.2营养支持AH患者多处于营养不良状态，且死亡的风险和营养不良密切相关。肠内及肠外营养支持能改善患者营养状态，但并不能提高短期生存率。方法：Kcal/d/kg体重（包括1.5g蛋白/d/kg体重）。

5.3对症治疗包括治疗腹水（限盐和利尿剂的应用）、治疗肝性脑病（使用乳果糖和清除肠道致病菌的抗生素使用）、感染（须应用敏感抗生素）。震颤性谵妄和急性戒断综合征可应用短效地西泮治疗，虽然它可潜在导致肝性脑病。肝肾综合征须补充人血白蛋白和血管收缩剂如特利加压素、米多君、奥曲肽或去甲肾上腺素[25-26]。

5.4药物治疗见表2。

总之，AH的治疗除了戒酒和营养支持疗效的明确和肯定外，非常明确和疗效确切的药物很少，大都存有争议，在AH药物治疗方面的研究和探索任重而道远。

5.5肝移植AH一直被认为是肝移植的绝对禁忌证，原因是近期饮酒的患者经过戒酒一段时间后，许多AH患者又再次饮酒，接受肝移植后的AH患者仍有可能重新饮酒。许多美国移植机构要求AH患者在接受肝移植前必须戒酒6个月[27-28]，但许多患者在这6个月期间便已因肝功能恶化而死亡。

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（2015-08-22收稿 2015-09-16修回）

（责任编委 李 军 本文编辑 张云辉）

Discussion of diagnosis,prognosis and treatment of alcoholic hepatitis

ZOU Zheng-sheng*,CHANG Bin-xia
Diagnosis,Treatment and Research Center for Non-infectious Liver Diseases

Alcoholic liver disease(ALD)has been a main cause for developing chronic liver disease worldwide,and also a public health problem which cannot be neglected in China.Alcoholic hepatitis is an important phase of ALD,and patients with severe alcoholic hepatitis are difficult to be treated,with poor prognosis and high mortality.The authors mainly discuss the diagnosis,prognosis and treatment of alcoholic hepatitis.

hepatitis,alcoholic;therapeutics;prognosis;judgment;alcohol drinking

R512.62；R978.7

A

1007-8134(2015)05-0000-00

国家自然科学基金（81370530）

100039北京，解放军第三○二医院非感染性肝病诊疗与研究中心（邹正升、常彬霞）

邹正升，E-mail:zszou302@163.com

*Corresponding author,E-mail:zszou302@163.com