脑钠肽及N端脑钠肽前体与急性冠状动脉综合征研究进展

刘　珊(综述)，雷长城(审校)

(南华大学附属第二医院心血管内科,湖南 衡阳 421000)



脑钠肽及N端脑钠肽前体与急性冠状动脉综合征研究进展

刘珊△(综述)，雷长城※(审校)

(南华大学附属第二医院心血管内科,湖南 衡阳 421000)

摘要：急性冠状动脉综合征(ACS)是我国致死的首要病因之一，生化指标对有ACS表现及征象患者的诊断、预后、指导治疗有重要作用。脑钠肽(BNP)及N端脑钠肽前体(NT-proBNP)是被公认的对心力衰竭(心衰)诊断和预后评估的生化指标。而近年来，随着研究进展，BNP及NT-proBNP与ACS的关系备受关注。BNP及NT-proBNP在ACS的诊断、预后评估及指导治疗中可能有重大意义。

关键词：急性冠动脉脉综合征；脑钠肽；N端脑钠肽前体；预后

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)通过心电图分为非ST段抬高型ACS(non-ST-elevation ACS，NSTEACS)和ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)，而NSTEACS又分为不稳定型心绞痛和非STEMI(non-STEMI，NSTEMI)[1]。不稳定斑块破裂而致血栓形成，动脉粥样硬化斑块破裂、冠状动脉舒张功能改变、血小板聚集及血栓形成是ACS共同的病理生理基础[2]。不稳定斑块破裂可形成白色血栓和红色血栓两种血栓，白色血栓多发现于NSTEMI，而红色血栓则多与STEMI有关[1]。ACS是国人致死最常见的病因之一，早期治疗方案的制订能有效降低患者的病死率并改善其生活质量。近来有研究表明, 脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)及N端BNP前体(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)可以协助ACS的诊断、进行预后评估及指导治疗[3-5]。ACS的早期诊断及干预治疗对患者的预后极为关键，对疑似ACS患者进行BNP及NT-proBNP的测定在临床上有着积极的意义。现就BNP和NT-proBNP与ACS的研究进展进行综述。

1BNP与NT-proBNP

BNP是由心室所释放的一种激素,BNP激素原分裂出具有生物活性的BNP和更加稳定但不活跃的NT-proBNP；左心室心肌舒张或收缩功能受损而致心室肌细胞伸展是导致合成和分泌BNP及NT-proBNP的主要原因[6-7]。但近年来有研究表明，心肌缺血同样也可刺激BNP及NT-proBNP的释放,这是BNP及NT-proBNP与ACS关联的基础；此外，BNP还具有促进水钠排泄、舒张血管以及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统等生物学效应[7]。有学者对BNP和NT-proBNP进行比较研究，通过对以社区为基础的心力衰竭(心衰)患者进行调研，评估BNP和NT-proBNP与所有致死因素的联系，在一个包含BNP和NT-proBNP的模型中，发现只有后者预测到了结果[8]。然而，因为没有提供整体指数的预后价值，很难对其临床统计差异的意义进行评估。而且，除了死亡之外的其他终点事件并未进行调查。还有一项研究对大群慢性心衰患者进行BNP和NT-proBNP检验以评估这两者的价值，结果显示，BNP和NT-proBNP对所有致死因素的终点事件的预测能力的差异无统计学意义，但NT-proBNP在结合病死率和发病率的终末事件中及心衰所致的住院事件中能够提供更加优越的预后信息[9]。造成BNP和NT-proBNP上述差别的原因可能为：①NT-proBNP可能比BNP对无症状性左心室功能障碍更为敏感，而这一观点也被Costello-Boerrigter等[10]的试验所证实；②肾功能的改变可能不完全为肾小球滤过率和血压所决定，这也许与不良预后有着潜在关系；③NT-proBNP的半衰期大于BNP，NT-proBNP的当日变异性小于BNP，这使NT-proBNP 在心功能和预后评估上较BNP更为准确[6]。

2BNP及NT-proBNP与ACS

2.1BNP及NT-proBNP与ACS的诊断ACS严重威胁人类健康，胸痛或其他症状提示ACS患者需要得到优先处理，这就需要提高确诊率。而胸痛不是ACS的特有症状，且ACS在发病时心电图、心肌坏死标志物、炎性因子等可能无明显改变，内科医师对于胸痛患者的诊断存在一定困难。有研究表明，BNP水平与诱导性心肌缺血有关[3]。BNP及NT-proBNP与高敏感性肌钙蛋白联合监测能提高ACS诊断的准确率[4]。Bassan等[5]通过实验证明，BNP比肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白I对STEMI的诊断更加敏感；在住院期间对急性胸痛患者联合监测BNP水平及坏死标志物，STEMI诊断的灵敏度及阴性预测值分别增加至87.3%和97.3%。虽然有研究表明，BNP及NT-proBNP与ACS诊断有关联，但究竟有多大作用尚不明确。

2.2BNP及NT-proBNP与ACS的预后对ACS患者进行预后评估的方法种类很多，临床病史、心电图、超声心动图及预示不良预后的生化标志物可能用来鉴别那些需要积极干预的高风险ACS患者。BNP及NT-proBNP不仅在慢性心衰中有预后评估价值，且在ACS中的预后评估中也有重要价值。BNP是缺血性心肌病患者风险评估的有力指标[11]。BNP及NT-proBNP在冠状动脉多支血管病变、左主干及左前降支病变升高更加明显[12-14]。有学者对443例ACS患者进行统计分析，连续测量其在住院期间及7周门诊随访时的BNP水平，并对这些患者10个月内的全因病死率、ACS或心衰再入院进行随访，发现BNP是独立于(包括左心室肥大在内的)许多异常超声心动图的ACS患者10个月内心血管事件的因子[15]。NT-proBNP水平在急性或亚急性NSTEMI中与长期或短期的心源性死亡有关，有学者对其展开研究发现，当BNP>101 ng/L时，1个月病死率与1年病死率分别是BNP≤101 ng/L 患者的13倍和5.3倍[16]。Morrow等[17]研究发现，NSTEACS患者中BNP水平>80 ng/L的病死率是BNP<80 ng/L 患者的3倍,并且提示不稳定型心绞痛及NSTEMI患者中新发慢性心衰的可能。Heeschen等[18]对NSTEACS患者进行研究，发现住院72 h内高NT-proBNP水平的ACS患者30 d死亡风险及心肌梗死风险显著升高。Mega等[19]研究表明，同时对STEMI患者进行BNP、肌钙蛋白I及高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的测量，BNP是对死亡风险进行评估的一个有效指标，BNP的风险分层性能高于肌钙蛋白I及hs-CRP，且STEMI患者发病初时BNP水平的升高与纤维蛋白溶解后的缺血再灌注损伤及短期内的高死亡风险有关。总而言之，这些数据表明，BNP和NT-proBNP对ACS患者心血管事件的预测要优于其他预后参数。但后续试验仍需要对BNP和NT-proBNP水平在ACS预后评估中进行指导性定量。

2.3BNP及NT-proBNP与ACS治疗Squire等[20]对ACS患者进行为期至少1年的随访，发现血管紧张素转换酶抑制剂治疗只提高那些NT-proBNP明显升高的ACS患者的生存率。阿利克仑和缬沙坦可通过阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统来降低NT-proBNP水平，AVANT GARDE-TIMI 43试验对左心室功能保留单钠尿肽升高的ACS患者进行研究来了解抑制肾素-醛固酮系统的疗效；但在进行8周的随访后，虽然包括安慰剂组在内的每个治疗组的NT-proBNP水平均明显下降，但每种治疗中NT-proBNP水平的下降并没有区别，而且各治疗组在结合心源性死亡、心肌梗死和心衰这些临床终末事件后也无明显不同[21]。雷诺嗪可以通过减少心肌内钠离子和钙离子的超载和因此所致的心室壁压力来抗心肌缺血，MERLI-TIMI 36试验发现，雷诺嗪可以减少BNP水平升高患者的心源性死亡或心肌梗死风险[22]。对左主干病变的ACS患者进行血管重构有着高病死率，而这一类的患者常难以处理。因此，需要参数来对这类高风险患者进行危险分层。相关文献所示，NT-proBNP能指导左主干病变ACS患者的治疗，住院期间NT-proBNP<1000 ng/L的患者通常有较高的短期和长期生存率，这一群体住院率和1年病死率分别为0%和7%；相反，NT-proBNP≥1000 ng/L的患者住院率和1年病死率高达17%和26%[12]。尽管一些学者推测通过BNP及NT-proBNP来判别某些治疗能改善预后，但仍需要进一步对BNP作为一个评估ACS患者进行特定治疗获益的标志进行探究，而BNP及NT-proBNP水平的升高对ACS患者治疗的意义尚不明确。

3BNP及NT-proBNP与ACS关联机制

BNP、NT-proBNP与包括缺血性心脏病在内的结构性心脏病有紧密的联系。事实上，虽然BNP和NT-proBNP水平与心衰的存在及严重程度有密切联系，但其所释放的意义并不局限于此，在早期的心肌缺血中，BNP和NT-proBNP水平的升高与心肌损伤的范围和ACS患者的预后相关联[8，23]。研究表明，BNP水平的升高与ACS患者的病死率增高有关，但其病理机制并不明确，这可能与诱导性缺血有关的左心室应力减退而致左心室功能降低及诱导性缺血神经激素激活有重要关联[3]。通过以上实验和临床研究表明，血浆BNP水平的升高可能反映缺血性损伤的范围和严重程度，甚至是在无心肌细胞坏死的情况下。核素成像显示心肌缺血范围与BNP水平升高有关[24]。这些都为BNP水平与心肌缺血范围、发生慢性心衰及其所致的严重并发症的关联性提供了有效的证据。Lorgis等[25]研究显示，NT-proBNP是年龄≥54岁患者心源性死亡的重要决定因素，但在年龄<54岁的患者中却并非如此。由此推测，除了心肌缺血和心肌损伤的程度，还有其他机制同样可使BNP和NT-proBNP水平在ACS升高，比如性别、年龄、心室内压力、射血分数、肾功能等多个风险因子的影响[3]。

4小结

多种潜在的病理学机制可致胸痛，且其分别对应不同的风险。早期的诊断、预后评估及指导治疗在这些患者中尤为重要。虽然有研究表明，BNP及NT-proBNP与ACS有着千丝万缕的联系，但除非有数据支持在测定BNP及NT-proBNP水平前有特定的治疗性干预来改善神经激素激活所致的风险，否则BNP及NT-proBNP水平将难以被推荐为一个常规的评估指标。目前，将BNP和NT-proBNP的测定选择性地应用在完善ACS患者死亡、新发心衰的风险评估和为ACS患者诊断提供参考性意见上更为合理。

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The Research Progress of Brain Natriuretic Peptide and N-terminal-proBNP and Acute Coronary Syndromes

LIUShan，LEIChang-cheng.

(CardiovascularDepartment,theSecondAffiliatedHospitalofNanhuaUniversity，Hengyang421000,China)

Abstract：Acute coronary syndrome(ACS)is one of the leading causes of death in China.Biomarkers have an essential role in diagnosis,prognosis,guiding the treatment in the setting of patients presenting with signs and symptoms of ACS.Brain natriuretic peptide(BNP) and N-terminal-proBNP(NT-proBNP) are recognized as diagnosis and prognostic markers in patients with heart failure(HF).However recently，with the development of the research,increasing interests in the relation between BNP and NT-proBNP and ACS have been observed.BNP and NT-proBNP may have an important role in diagnosis， prognosis assessment and guiding the treatment of ACS,and here reviews the research progress of BNP,NT-proBNP and ACS.

Key words:Acute coronary syndromes； Brain natriuretic peptide； N-terminal-proBNP； Prognosis

收稿日期：2014-07-15修回日期：2014-10-10编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.017

中图分类号：R33； R36

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1194-03