功能性便秘的治疗进展

郑　婧(综述)，古　赛(审校)

(1.重庆医科大学研究生院，重庆 400016； 2.重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)



功能性便秘的治疗进展

郑婧1△(综述)，古赛2※(审校)

(1.重庆医科大学研究生院，重庆 400016； 2.重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)

摘要：功能性便秘是临床上常见疾病，主要由于饮食及心理因素引起，表现为排便次数减少、粪质干燥坚硬、排便困难费力等，但经相关检查，却无任何器质性病变。近年来其发病率逐渐升高，严重影响患者的生活质量。目前主要治疗方法包括一般治疗、药物治疗、精神心理治疗等。近年来治疗便秘的新型药物逐渐应用于临床，一些非药物治疗方式(如生物反馈治疗、胃肠起搏器治疗等)也取得了较好的治疗效果，更多、更有效、更安全的治疗便秘的方法逐渐被研究发现，为便秘患者带来了福音。

关键词：功能性便秘；病因；治疗

便秘是消化系统常见疾病，其发病率高，我国成人慢性便秘的患病率为4%~6%，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，60岁以上老年人患病率高达22%[1]，严重影响人们的生活质量。引起慢性便秘的原因很多，可由一些功能性、器质性疾病导致，另外某些药物也可引起便秘。其中功能性便秘临床上最常见，主要表现为排便次数减少、粪质干燥坚硬、排便困难费力等，但经相关检查未发现器质性病变。现主要对功能性便秘的常见病因、防治方法及其进展进行综述。

1病因分析

功能性便秘的病因有以下几点。①饮食因素：在人们日常饮食中，高蛋白高脂肪食物所占比例逐渐增多, 纤维素摄入不足，直接导致粪便形成量减少。另一方面, 生活中人们饮水量不足，而每日饮水<1000 mL时, 便秘发生率明显增高。②精神心理因素：现代生活节奏快，人们在日常生活中精神压力大，容易产生焦虑、抑郁情绪，这些不良情绪可影响肠道运动功能，导致便秘。研究发现，患者精神心理障碍越重, 便秘相关症状越严重[2]。③运动因素：现代人多以脑力劳动为主，由于工作的限制，长期久坐，缺乏活动，肠道蠕动减慢，大便排出延迟易导致便秘。④遗传因素：调查显示约1/3的功能性便秘患者有家庭聚集倾向[3]，而在一些有家族便秘史的家庭中，婴幼儿出生时即有便秘情况。但目前有关功能性便秘基因相关的研究还较少，尚需今后进一步探索。

2治疗方法

2.1一般治疗健康良好的生活习惯是治疗慢性便秘的基础，临床医师应积极鼓励患者调整生活方式，使患者逐渐摆脱对药物的依赖心理。饮食上推荐每日摄入纤维素含量25~35 g，至少饮水1.5~2.0 L，同时加强每日体育锻炼。鼓励患者建立良好的排便习惯，在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时应避免阅读、接听电话等外界干扰。通过上述生活方式的调整，部分轻症患者能恢复正常自主排便，若便秘持续不缓解，可适当辅以药物治疗[1]。

2.2药物治疗

2.2.1泻药类

2.2.1.1容积性泻剂主要包括可溶性纤维素(果胶、欧车前、麦麸等)和不可溶性纤维素(植物纤维、木质素等)。该类泻剂在肠道中能大量吸附水分，增加粪便含水量及粪便体积，使大便松软易排出。此类药物优点在于安全、不良反应小，但起效较为缓慢，主要用于轻度便秘，为老年人、妊娠妇女、儿童便秘患者首选药物[4]。

2.2.1.2渗透性泻剂主要包括盐类渗透性泻剂(如硫酸镁等)及糖类渗透性泻剂(如乳果糖、聚乙二醇等)。盐类渗透性泻剂多不能被肠道吸收，可在肠腔内形成高渗性溶液，大量吸收水分，刺激肠壁蠕动，从而促进排便。但过量应用此类泻药可导致电解质紊乱，目前多用于肠道检查前的准备工作及中毒后导泻等。糖类渗透性泻剂中临床上最常使用的是乳果糖和聚乙二醇。乳果糖为人工合成的双糖，不被肠道吸收，到达结肠后被分解为乳酸及乙酸, 可促进肠道有益细菌的生长，同时使肠道pH值降低，刺激肠道蠕动，加速排便。聚乙二醇分子量大，亦不能被肠道吸收代谢，通过分子中的氢键固定水分子，增加粪便中水分, 促进粪便排出。乳果糖、聚乙二醇不良反应少，也可应用于妊娠期便秘、产后便秘，临床应用广泛，为一类效果良好、安全性高的泻剂[5-6]。

2.2.1.3刺激性泻剂主要包括比沙可啶、含蒽醌类药物(如番泻叶、大黄)等。此类药物直接作用于肠黏膜，刺激肠黏膜感觉神经末梢，促进肠蠕动，增加肠液分泌量，为作用最强的一类泻剂。但长期使用此类药物会导致不可逆性肠神经损害，进而产生药物依赖，表现停药后便秘症状的加重。研究显示，长期大量服用含蒽醌类泻剂可导致结肠黑变病，而结肠黑变病患者腺瘤性息肉、结肠癌发生率明显高于普通人群[7]。目前临床上建议短期、间断使用该类药物。

2.2.2促胃肠动力药此类药物主要为5-羟色胺受体激动剂，主要作用于胃肠神经末梢, 能促进乙酰胆碱的释放，从而加快胃肠平滑肌的蠕动，促进排便。

2.2.2.1非选择性5-羟色胺4受体激动主要包括西沙必利、莫沙必利等。西沙必利能有效缓解便秘，但随着临床的广泛使用，有不少患者在服用了西沙必利后出现Q-T间期延长及心律失常，甚至尖端扭转型室性心动过速等严重心血管不良反应[8-9]，故基本已不用于临床。莫沙必利是目前仍应用于临床的促动力药，能促进胃排空及肠蠕动，加快胃肠传输，增加排便次数[10]，且不会导致Q-T间期延长及其他心律失常事件[11]。莫沙必利促胃动力作用较强，改善腹胀等便秘相关症状效果较好，但其对结直肠作用稍弱，临床治疗便秘多联合其他泻剂使用。

2.2.2.2高选择性5-羟色胺4受体激动剂主要包括替加色罗、普芦卡必利等。替加色罗可明显缩短小肠和结肠排空时间, 对慢性便秘疗效较好[12]，但后有研究显示患者服药后心肌梗死、脑卒中、不稳定型心绞痛等心血管缺血事件的发生率较高[13], 故2007年美国食品药品管理局(food and drug administration,FDA)要求该药退出市场，后又重新批准替加色罗的引入，但仅用于55岁以下患有严重慢性便秘或肠易激综合征的女性，且需排除心血管疾病。基于其对心血管系统的影响，目前临床应用较少。普芦卡必利为一种二氢苯并呋喃甲酰胺类化合物，具有较强的促进胃、小肠、结肠动力作用，能明显缩短结肠传输时间，改善便秘。近年来多项研究显示, 其对慢性便秘[14-15]及阿片类药物诱导的便秘[16]治疗效果较好。尽管有动物实验发现其有致癌风险及导致心血管不良反应的可能，但在药物安全性研究[17]中，未发现Q-T间期延长及其他心律失常事件，其耐受性、安全性良好。2009年10月普芦卡必利获得欧盟批准用于治疗慢性便秘，2013年普芦卡必利在中国上市[18]，正逐渐用于临床中。此外, 还有一些新型5-羟色胺4受体激动剂如ATI-7505、TD-5108等，此类药物在化学结构上消除了可能引起心血管事件的结构，在健康志愿者中显示其有促进胃排空[19-20]、 加快结肠蠕动等作用, 目前尚在研究之中。

2.2.3促肠液分泌药物主要包括鲁比前列酮、利那洛肽等。鲁比前列酮能激活肠道上的氯离子通道受体，刺激氯离子及钠离子的大量分泌，进而使大量液体进入肠腔，软化粪便，促进排便，改善患者大便性状，增加排便频次[21-22]。2006年FDA批准鲁比前列酮用于治疗成人慢性功能性便秘和成年女性肠易激综合征伴便秘，2013年又批准其应用于治疗成人使用阿片类药物引起的便秘[23]。利那洛肽为一种鸟苷酸环化酶 C 激动剂，可刺激肠液分泌，增加肠腔内液体，促进肠道蠕动，显著改善便秘症状[24-25]。2012年其获得FDA批准应用于成人慢性功能性便秘及便秘型肠易激综合征的治疗[26]。促肠液分泌药物治疗慢性便秘效果好，国外应用较多，但目前鲁比前列酮、利那洛肽还未在中国上市。

2.2.4益生菌制剂肠道菌群失调可引起或加重便秘，在治疗慢性便秘过程中，医师越来越重视微生态制剂的应用，常联合益生菌制剂如双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌肠球菌二联活菌等。在肠道代谢过程中益生菌可产生多种有机酸，促进肠道蠕动，帮助恢复人体正常自主排便，且无明显的不良反应。

2.2.5中药根据中医中的辨证分型，可将便秘分为5种类型(胃肠积热型、气机郁滞型、气虚型、血虚型、阳虚型)，然后可根据不同类型便秘予以不同方剂治疗。中医治疗便秘效果良好[27]，但中药方剂用药较多，大多有番泻叶、大黄、芦荟等含蒽醌类药物，短期用药效果较好，长期使用可产生药物依赖，且有导致大肠黑变病可能，不建议长期大量使用。

2.3精神心理治疗社会心理压力较大的人群患功能性便秘的发生率较高，研究显示功能性便秘患者精神心理障碍越重，便秘相关症状越严重[2]。对于临床疗效不理想者，应考虑是否存在精神心理因素，使用专业心理测评工具进行评估，若经测评证实有精神心理障碍者，应给予相应心理治疗，必要时辅以抗焦虑抗抑郁药物治疗。

2.4生物反馈疗法生物反馈疗法是在条件反射原理基础上建立起来的一种新型治疗方法，将一些排便前后不能被人体觉察的生理活动信息，转变为声音或者图象等。医师指导患者进行自我训练，协调肛门内外括约肌及盆底肌松弛等，提高患者对这些肌肉的控制，从而建立正确的排便行为。循证医学证实，生物反馈疗法对盆底肌功能障碍所致便秘治疗有效[28]，它能持续改善患者的便秘症状，安全、无创伤。

2.5胃肠起搏器胃肠起搏器是一种新型的促进胃肠动力的方法，在确定胃肠道体表起搏点后，将胃肠起搏器安置于此，它可产生与人体电节律相似的电流，从而驱动胃肠道各部的起搏点，恢复正常的胃肠节律，改善各种因为胃肠道动力障碍引起的症状，适用于慢性传输型便秘患者。

2.6手术治疗功能性便秘患者经积极的内科治疗无效，而便秘症状严重影响患者生活和工作，且通过相关检查发现明确的功能异常部位，可考虑手术治疗。临床上对于便秘的外科手术方式不一，各种手术方式的疗效差异较大，对于患者手术方式的选择应个体化[29]。

3小结

功能性便秘的病因很多，经调整饮食结构、增加日常活动、减轻精神心理压力等一般治疗后，便秘症状仍无缓解者，可予以药物辅助治疗。目前临床常用的药物主要还是各种类型的泻剂，其中乳果糖、聚乙二醇因为缓解便秘效果好，安全性高，应用尤为广泛。人们对含蒽醌类泻剂认识逐渐提高，滥用此类药物的现象有所减少，但服用此类药物导致的大肠黑变病与结直肠癌变的关系仍在研究中。在治疗过程中，可辅助应用促胃肠动力药物，莫沙必利促进胃肠蠕动的作用是肯定的，普芦卡必利等高选择性5-羟色胺4受体激动剂能明显促进结肠蠕动，改善便秘，目前备受重视，逐渐应用于临床。此外促肠液分泌药物如鲁比前列酮、利那洛肽等，治疗慢性便秘效果好，但我国尚未引进。目前对于功能性便秘的治疗方法，已不仅仅局限于药物治疗，一些新型的应用电子技术改善便秘的方法如生物反馈治疗、胃肠起搏器等，给部分患者带来了福音。相信在不久的将来，一些更安全、更有效的治疗方法将逐渐应用于临床，使功能性便秘患者摆脱疾病的困扰。

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Treatment Progress on Functional Constipation

ZHENGJing1,GUSai2.

(1.GraduateCollegeofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract：Functional constipation,which is mainly caused by diet and psychological factors,is a common disease in clinic.Its main symptoms include decreased defecate times,dry stool and bowel trouble,etc,but without organic diseases found even after carefully examination.Its morbidity has been gradually increased in recent years,and the patient′s quality of life is seriously affected.At present,the main treatment for it include general treatment,medication and psychological therapy,etc.In recent years,new types of drugs has been applied in clinic to treat constipation,and some non-drug therapy such as the biofeedback therapy,gastrointestinal pacemaker and so on has also achieved good curative effect.More effective and secure treatment has been gradually found in order to benefit the patients.

Key words：Functional constipation; Pathogeny; Treatment

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-11-07编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.032

中图分类号：R573.9

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1235-03