近端胃切除食管胃前壁吻合加幽门成形术预防反流性食管炎的临床观察

张和平

（河南省新安县人民医院外二科，河南 新安 471800）

近端胃切除食管胃前壁吻合加幽门成形术预防反流性食管炎的临床观察

张和平

（河南省新安县人民医院外二科，河南 新安 471800）

目的探讨近端胃切除食管胃前壁吻合加幽门成形术预防反流性食管炎的临床效果。方法将46例患者随机分为2组：治疗组27例行食管胃前壁吻合加幽门成形术；对照组19例行食管胃后壁吻合。术后随访6个月，比较并分析2组术后上消化道钡餐检查钡剂反流入食管，胃镜示反流性食管炎，吻合口出血、狭窄、瘘及术后上腹部疼痛、烧心及反酸等并发症的差异。结果治疗组与对照组比较，上消化道钡餐检查钡剂反流入食管，胃镜示反流性食管炎及术后上腹部疼痛、烧心及反酸等并发症明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未出现吻合口出血、狭窄及瘘。结论近端胃切除食管胃前壁吻合加幽门成形术能明显降低患者术后反流性食管炎及上腹疼痛、烧心及反酸等并发症，值得临床推广应用。

近端胃切除术；食管胃前壁吻合术；幽门成形术；反流性食管炎

目前近端胃切除术是治疗贲门部肿瘤及贲门部重度不典型增生的主要手术方式之一[1]。由于术后抗反流机制的破坏，不可避免地造成胃食管反流。患者常表现为术后上腹部疼痛、反酸、烧心等，使患者术后的生存质量大受影响。为了降低近端胃切除术后反流性食管炎的发生率，河南省新安县人民医院2011年1月-2014年1月对近端胃切除术胃食管吻合的手术方法进行了改进，对患者行食管胃前壁吻合加幽门成形术，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本院2011年1月-2014年1月收治需行近端胃切除术病例46例。随机分成治疗组和对照组：治疗组27例患者中男18例，女9例，年龄44～75岁；贲门癌19例，其中分期pT2N0M04例、pT3N1M010例、pT3N2M05例；贲门重度不典型增生7例；胃底胃肠间质瘤1例。对照组19例患者中男11例，女8例，年龄47～71岁；贲门癌17例，其中分期pT2N0M03例、pT3N1M08例、pT3N2M06例；贲门部重度不典型增生2例。伴随疾病：糖尿病7例，高血压病12例，冠心病11例，脑血管意外后遗症3例。本组无手术死亡病例。贲门癌患者术后依分期进行规范化的化疗和/或放疗。

1.2手术方法

治疗组：术中行近端胃切除术后，食管端埋入吻合器钉坐。用线型闭合器闭合小弯侧胃断端并间断包埋，使残胃形成管状胃，大弯侧留有3 cm左右不闭合。用吻合器从胃大弯侧未闭合处插入，行食管胃前壁吻合并包埋4～6针，吻合口的位置距离胃断端约5～7 cm。然后用闭合器闭合胃大弯侧并间断包埋。把闭合的胃大弯侧固定在左侧膈肌角上，形成人工胃底。常规附加幽门成形术，在幽门环前方缝合2针牵引线，在牵引线中间以幽门环为中点，用电刀作长约2 cm纵行切口，彻底切开幽门环，然后间断横行缝合切开缘的全层，并包埋覆盖。用右手拇指和食指触摸检查，明确幽门环畅通。

对照组：为本院以往常规手术方式。术中行近端胃切除术后，食管端埋入吻合器钉坐。用线型闭合器闭合小弯侧胃断端并间断包埋，使残胃形成管状胃，大弯侧留有3 cm左右不闭合。用吻合器从胃大弯侧未闭合处插入，行食管胃后壁吻合并包埋4～6针，吻合口的位置距离胃断端约3 cm。然后用闭合器闭合胃大弯侧并间断包埋。把闭合的胃大弯侧固定的左侧膈肌角上，形成人工胃底。不附加幽门成形术。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，两组并发症的发生率用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4疗效指标

①术后早期观察是否有吻合口瘘、吻合口出血及吻合口狭窄；②术后1个月上消化道钡餐检查吻合口是否通畅，观察食道胃吻合口反流情况；③术后随访观察患者有无上腹部疼痛、反酸及烧心等临床症状，按其严重程度分为三级：A级，患者生存质量好，无上腹部疼痛、反酸及烧心；B级，患者术后偶有上述症状，经改变饮食及生活习惯即能改善者，无需药物治疗；C级，患者术后经常出现上述症状，经改变饮食及生活习惯不能改善，需药物来治疗者；④术后6个月行电子胃镜检查，观察食管黏膜及吻合口情况，必要时取组织活检行病理检查。反流性食管炎内镜检查分型采用洛杉机分级法[2]：正常，食管黏膜没有破损；A级，1个或1个以上食管黏膜破损，长径＜5 mm；B级，1个或1个以上食管黏膜破损，长径＞5 mm，但没有融合性病变；C级，黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径；D级，黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。

2 结果

两组患者术后均未出现吻合口瘘、吻合口出血及吻合口狭窄。术后1个月上消化道钡餐检查两组患者吻合口均通畅，治疗组患者术后上消化道钡餐有钡剂反流入食管的发生率为22.2%（6/27），明显低于对照组52.6%（10/19）的发生率；术后发生反流性食管炎临床症状情况：治疗组术后1个月有反流症状的发生率为29.6%（8/27），症状较轻；对照组术后1个月有反流症状的发生率为63.2%(12/19)，且症状较重，有6例需药物控制。见表1。

表1 术后1个月上消化道钡餐检查结果及反流性食管炎临床症状评定

术后6个月行电子胃镜检查，治疗组患者术后胃镜示反流性食管炎的发生率为18.5%（5/27），明显低于对照组57.9%（11/19）的发生率；术后发生反流性食管炎临床症状情况：治疗组术后6个月有反流症状的发生率为18.5%（5/27），症状较轻；对照组术后6个月有反流症状的发生率为52.6%（10/19），且症状较重，有4例需药物控制。见表2。

表2 术后6个月随访胃镜检查结果及反流性食管炎临床症状评定

3 讨论

近年来，贲门癌患者的发病率呈升高趋势。电子胃镜的广泛开展，使更多的早期贲门癌得以发现，同时贲门部癌前病变-重度不典型增生亦能明确诊断。这些患者的治疗，使传统的近端胃切除手术这一术式再次引起人们的重视。一系列研究表明[3-6]，贲门部早期癌患者行近端胃切除术与全胃切除术的存活率差异无统计学意义，而近端胃切除保留了一部分残胃的生理功能，术后患者体重恢复快，生存质量明显提高。它不仅满足了切除病变的要求，同时亦能达到消化道重建的基本原则[7]，即：①吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；②具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；③尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）。

随着手术技术水平的不断提高，近端胃切除手术死亡率、并发症发生率得到极大的降低[8]，但术后患者反流性食管炎的发生率仍较高，有报道称近端胃切除术后反流性食管炎的发病率高达71.6%[9]。本研究对照组术后患者反流性食管炎的发生率为57.9%。原因在于：①手术切除了包括贲门及胃底在内的近端胃，失去了贲门括约肌功能的抗反流作用及食管胃角对反流的调节作用[10]；②手术切断了迷走神经主干，残胃失去迷走神经对其规律性蠕动的调节，从而使餐胃蠕动能力下降，导致餐胃张力降低及排空延迟[11]；③迷走神经干切断后，幽门环呈持续性痉挛状态，导致幽门环黏膜水肿及残胃排空阻力增加[12]；④由于残胃排空障碍，胃酸及胃内容物在胃内滞留时间较长，食管胃吻合口与其接触时间较长，就可能诱发食管炎。

在预防近端胃切除术后反流性食管炎发生方面，有许多学者做出了很多有益的探索，如胃底折叠术[13-14]、“种植式”食管胃吻合术[15]、保留迷走神经加胃底重建术、食管胃前壁吻合术[16-17]、管状胃食管吻合[18]以及保留贲门术式[19]等，但近端胃切除术后反流性食管炎仍有一定的发生率，分析原因这些术式主要作用是抗反流，阻止胃内容物反流入食管。而近端胃切除后，由于迷走神经切断，支配消化道的神经仅为分布于消化道壁内的神经元和神经纤维所组成的肠神经系统，幽门不能正常开放，贲门-胃体-幽门正常生理平衡失去，导致餐胃出口障碍，这亦可能是近端胃切除术后反流性食管炎发生的病理生理因素之一。基于以上思路，本院对预防近端胃切除术后反流性食管炎的手术方式进行了改进，行食管胃前壁吻合加幽门成形术。通过对27例病例的临床应用，并与随机开展的常规术式比较，发现食管胃前壁吻合加幽门成形术使近端胃切除术后反流性食管炎发生率明显下降，即使有反流性食管炎发生，症状亦较轻，无需药物控制，患者术后生存质量等明显优于常规术式，差异有统计学意义（P＜0.05）。其并发症无明显差异。

该术式的机制可能是：①食管胃前壁吻合后，吻合口在残胃的前方，相当于把吻合口抬高，防止吻合口浸在胃液中[16]；同时由于重力作用胃内容物及胃酸不易反流入食管；②正常胃排空的动力是近端胃紧张性收缩及远端胃收缩产生的胃内压，其排空的阻力是幽门及十二指肠的收缩[20]。胃内的食物量大，对胃壁的扩张刺激就强，通过壁内神经丛（肠神经系统）反射，可使胃的运动加强，从而促进胃排空；食物的机械扩张刺激可引起胃窦部G细胞释放胃泌素，后者可促进胃体和胃窦的收缩，有利于增加胃内压。该术式食管与胃前壁吻合口距餐胃端约5～7 cm，从而在食管后方形成一个较大胃腔，相当于胃底，也就具备了胃底功能容纳和暂时储存食物，食物刺激可使胃内压力升高；当胃内压力超过十二指肠内压，并足以克服幽门部阻力时，胃排空开始进行；③幽门成形术：幽门成形消除了幽门环痉挛，可有效地改善胃排空[21]，解决了餐胃出口障碍问题。胃蠕动发生

后，因幽门部阻力下降，胃内容物可顺利排空进入十二指肠。幽门环的充分切开，亦可导致部分十二指肠液反流入胃，但因胃蠕动的作用，反流的十二指肠液将再次进入十二指肠，即形成退潮现象，因此不会增加反流性食管炎的发生。

当然，近端胃切除术后，患者的食管-餐胃-十二指肠重新形成生理通道，其病理生理如何变化，有待更多的基础研究来探索，从而指导更加符合患者生理的手术方式。总之，近端胃切除食管胃前壁吻合加幽门成形术是预防反流性食管炎的有效方法，手术操作简单，值得临床推广应用。

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（张西倩 编辑）

Prevention of reflux esophagitis by anastomosis of esophagus with front wall of stomach and pylorplasty after proximal gastrectomy

He-ping ZHANG
(Department of Surgery,the People's Hospital of Xin'an,Xin'an,Henan 471800,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effects of prevention of reflux esophagitis by anastomosis of esophagus with front wall of stomach and pylorplasty after proximal gastrectomy.【Methods】A total of 46 patients were randomly separated into two groups:27 patients in treatment group were performed anastomosis of esophagus with the front wall of stomach and reconstruction of gastric fundus,while 19 patients in control group were treated with esophago-gastric anastomosis built on the back wall of the stomach.Six months after the surgery,the following complications were compared between the two groups:barium reflux into esophagus in the process of barium inspection for upper gastrointestinal tract;reflux esophagitis verified by gastroscopy; anastomotic hemorrhage,stenosis and fistula;epigastralgia;heartburn and sour regurgitation after the surgery.【Results】Compared with the control group,there were lower rates of barium reflux into esophagus in the process of barium inspection for upper gastrointestinal tract,reflux esophagitis,epigastralgia,heartburn and sour regurgitation in the treatment group after surgery(P＜0.05).No patients in either group suffered from anastomotic hemorrhage,stenosis or fistula.【Conclusion】The anastomosis of esophagus with the front wall of stomach and pylorplasty after proximal gastrectomy could significantly decrease the complications as reflux esophagitis,epigastralgia,heartburn and sour regurgitation after surgery.It could be recommended widely in clinics.

proximal gastrectomy;esophago-front wall gastric anastomosis;pylorplasty;reflux esophagitis

R656.61；R573.7

B

1005-8982（2015）27-0081-04

2015-01-09