强直性脊柱炎患者经椎弓根椎体截骨术中使用血液回收机的效能研究*

刘延军，马正良，顾小萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，江苏 南京 210008）

·临床论著·

强直性脊柱炎患者经椎弓根椎体截骨术中使用血液回收机的效能研究*

刘延军，马正良，顾小萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，江苏 南京 210008）

目的研究强直性脊柱炎患者经椎弓根椎体截骨（PSO）术中使用血液回收机进行自体血回收-回输的效能。方法择期全身麻醉下行PSO的强直性脊柱炎患者55例，年龄17～55岁，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。根据是否使用血液回收机进行自体血回收-回输，将其分为2组：对照组（C组，n=32）和试验组（CS组，n=23）。记录患者的一般资料及相关手术指标，记录术中失血量和同种异体血的输入量，记录输血不良反应的发生情况。结果两组患者的手术情况和术中失血量无明显差异。与C组患者比较，CS组患者术中异体红细胞使用量明显减少，分别是2 362.5 ml和1 556.5 ml（P=0.002）。2组患者均未见输血不良反应。2组患者的输血费用差异无统计学意义（P=0.737）。结论强直性脊柱炎患者PSO术中使用血液回收机可以减少同种异体血的输入量，未增加患者的输血费用。

强直性脊柱炎；经椎弓根椎体截骨术；血液回收机；输血并发症；效能

脊柱矫形手术术式复杂，出血多，同种异体血需求量大。若术中进行截骨操作，患者的失血量可高达4 700 ml[1]。同种异体输血的并发症较多，如感染梅毒、乙肝等传染病，以及出现溶血反应、超敏反应等不良反应。目前临床上已采用很多血液保护方法来减少同种异体血的输入量，如使用血液回收机进行自体血回收-回输。本研究拟评价强直性脊柱炎患者经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO）术中使用血液回收机进行自体血回收－回输的有效性和经济性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择

本试验已获得医院医学伦理委员会的批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选取择期全身麻醉下行PSO的强直性脊柱炎患者55例，年龄17～55岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。无术前凝血功能障碍；无血栓栓塞的家族史；无血小板数量过低（＜100 000/mm3）；未实施其他手术方式。根据是否使用血液回收机进行自体血回收-回输，将其分为2组，试验组（CS组，n=23）和对照组（C组，n=32）。试验组术中使用血液回收机（Haemonetics Cell Saver 5，Haemonetics Corporation，Braintree，MA，USA）进行自体血回收-回输，对照组术中未使用血液回收机进行自体血回收-回输。

1.2麻醉方案

术前禁食、禁饮12 h，术前未予用药。入室后开放患者的上肢外周静脉，持续输入晶体液10 mg/（kg·h）。待患者生命体征平稳后静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、异丙酚1 mg/kg、芬太尼0.3μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，诱导成功后行气管插管。麻醉维持：静脉持续输注顺阿曲库铵5μg/（kg· min）、异丙酚5～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.35μg/（kg· min），右美托咪定0.2μg/（kg·h）至术毕。术中常规监测患者的心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、脑电双频谱指数（BIS）、直肠温度、尿量以及进行动脉血气分析。维持患者的PETCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BIS 40～60，MAP 65～75 mmHg，HR 65～85次/min，直肠温度36℃左右。

1.3脊髓功能监测

术中进行唤醒试验和神经电生理监测（躯体感觉诱发电位和运动诱发电位）来判断患者脊髓的功能是否出现损伤。于外科医生完成第1根固定棒后停止输注顺式阿曲库铵、异丙酚和瑞芬太尼，右美托咪定的输注速率不变。于患者有自主呼吸时行唤醒试验，每隔20 s呼唤患者的姓名，嘱其睁眼、握拳及活动脚趾和踝关节（背伸或趾屈10°），判断脊髓运动传导通路是否受损。唤醒试验成功标准：患者能够活动脚趾和踝关节背伸或趾屈10°[2]。唤醒试验完成后，立即静脉注射异丙酚1 mg/kg加深麻醉，恢复机械通气，继续静脉输注顺式阿曲库铵5μg/（kg· min）、异丙酚5～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.35μg/（kg· min），右美托咪定0.2μg/（kg·h）至术毕。

1.4手术情况

所有手术均由同一高年资脊柱外科医生完成。麻醉完成后将患者俯卧安放于可调节的弓形架上，悬空患者的腹部避免增加下腔静脉的压力。在身体易受压迫的部位如肩膀、胸部及骨盆等处加塞软垫使身体与弓形架相贴合。术毕于患者背部的手术切口放置两根引流管，当24 h引流量＜100 ml即拔除引流管，放置时间一般不超过3 d。由一名未参与本试验研究的麻醉医师统计术中失血量、输入的晶胶体、同种异体血及新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）的数量。

1.5输血指征

术中患者出现下述情况之一，则需输入同种异体血：①出现症状性贫血如输入足量的液体后仍无明显改善的低血压；②Hb值＜80g/L；③Hb值＜100g/L，伴随有血流动力学不稳定的症状如心动过缓、末梢循环障碍。医院没有明确的FFP的输入指南，为防止患者出现稀释性凝血功能障碍，一般在输入1 000 ml及以上同种异体血时，麻醉医师常输入适量的FFP来调整患者的凝血功能。

1.6统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以均数±标准差（±s）表示，计数变量以绝对值（n）表示。两组间的计数变量比较用χ2检验或Fisher’s精确概率法分析，组间计量变量用Student’s t检验或Mann-WhitneyU检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者的一般资料各指标比较

2组患者年龄、性别构成比、身高、体重、体重指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般资料各指标的比较（±s）

表1 患者一般资料各指标的比较（±s）

组别男/女年龄/岁身高/cm 体重/kgBMI/（kg/m2）C组（n=32）30/233±9168±7 CS组（n=23）22/136±9167±11 59±1521.0±5.7 66±1223.8±4.8

2.22组患者的手术情况各指标比较

2组患者术前最大后凸角（global kyphosis，GK），术后GK、手术时间、融合的节段数、置钉数、截骨类型（单/双次截骨）比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者手术情况各指标的比较（±s）

表2 患者手术情况各指标的比较（±s）

组别手术时间/min术前GK/（°）术后GK/（°）融合的节段数置钉数截骨类型（单/双）C组（n=32）417±878±1 CS组（n=23）408±728±1 85±2336±18 73±2339±27 15±224/8 15±220/3

2.32组患者的术中输血输液各指标比较

2组患者术中失血量、输入的胶体量比较差异无统计学意义。CS组术中回收-回输的自体血为（937.3±497.9）ml。与C组比较，CS组患者术中输入的晶体液、同种异体血、FFP的数量减少（P＜0.05）。见表3。

表3 患者术中输血输液各指标比较（ml±s）

表3 患者术中输血输液各指标比较（ml±s）

注：†与C组比较，P＜0.05

组别失血量晶体液胶体液C组（n=32）2 988±1 4172 633±8221 984±615 CS组（n=23）2 852±1 4792 165±658†2 261±796异体血FFP 2 363±1 050762±396 1 557±648†444±219†

2.42组患者的血常规各指标比较

2组患者术前和术后1天的血红蛋白（haemoglobin，Hb）和红细胞比容（red blood cell specific volume，Hct）值相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 患者血常规各指标的比较（±s）

表4 患者血常规各指标的比较（±s）

组别Hb/（g/L）Hct/%术前术前术后1天C组（n=32）133.5±25.3110.7±22.240.5±6.332.7±6.0 CS组（n=23）136.5±15.7112.0±15.741.3±3.833.0±4.5术后1天

2.52组患者的输血费用的比较

2组患者输血费用的差异无统计学意义（P= 0.737）。C组和CS组每例患者的平均输血费用分别为3 598元和3 720元。

2.62组患者的输血不良反应的比较

2组均未发生输血不良反应，如过敏反应、血尿症、电解质改变、酸中毒或新出现的心律失常。

3 讨论

1818年妇产科医生BLUNDELL首次进行自体血回收－回输救治产后大出血的产妇[3]。1968年KELBANOFF发明了更为现代化的自体血回收-回输系统[4]。血液回收机可分为两大类：①只有过滤没有洗涤功能；②兼有过滤和洗涤功能。临床常用的是兼有过滤和洗涤功能的血液回收机。血液回收机的一根吸引管吸取术野出血，另一根吸引管不断添加肝素化的生理盐水。过滤器过滤掉肝素化的自体血的组织碎片和空气气泡等杂质，之后被储存在搜集罐里。当搜集的自体血超过500 ml时，血液回收机启动离心分离和洗涤功能，去除游离的血红蛋白、血浆、血小板、白细胞及肝素等，最后得到可输入患者体内的浓缩红细胞，红细胞压积约为50%～80%。

术中使用血液回收机进行自体血回收－回输理论上可以减少异体血的输入量，但试验结果并不一致。ERSEN等[5]研究提示，特发性脊柱侧凸患者行脊柱后路融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少术中同种异体血的输入量。MIAO等[6]研究表明，学龄期儿童和青少年脊柱侧凸患者行脊柱后路矫形内固定手术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少术中同种异体血的使用量。OWENS等[7]研究表明，成人后外侧脊柱融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输不能降低术中同种异体血的需求量。CANAN等[8]研究表明，单节段腰椎后路解压融合手术使用血液回收机进行自体血回收-回输不能减少同种异体血的使用量。

血液回收机的类型不同、手术类型不一样及围术期输血指征的不一致可能导致上述试验结果出现差异。本试验研究中血液回收机的类型及围术期输血指征均一致。两组均未进行术前自体血储存，术中

均未使用急性等容性血液稀释方法，也未使用促凝或者抗纤溶药物。术前未进行自体血储存，手术当日患者的Hb值可能处于相对高值。

本试验结果表明，与C组比较，CS组术中异体血的输入量明显减少。故可认为本试验研究使用血液回收机进行自体血回收-回输是有临床价值的，可以减少术中同种异体血的使用量，可减轻手术当日血库压力。

术中输入大量同种异体红细胞可能导致患者出现稀释性凝血功能障碍，故麻醉医师常输入适量的FFP来调整患者的凝血功能。本试验结果提示，C组患者术中FFP的使用量明显高于CS组患者。DAVENPORT等[9]研究发现，大出血患者进行输血时调整FFP与同种异体红细胞的比值在1∶2～3∶4范围内可达到最大凝血效果。LIER等[10]建议大量输血时应调整FFP与同种异体红细胞的比值为1∶2～1∶1。一项荟萃分析报道创伤患者大量输血时调整FFP与同种异体红细胞的比值在1∶2.5～1∶1时，患者死亡率明显降低[11]。本试验中CS组患者输入FFP与同种异体红细胞的比值为1∶3.5，C组患者输入FFP与同种异体红细胞的比值为1∶2.1。C组患者相对更多的失血量、麻醉医生的个人优先决定及本试验相对较少的样本量（n=55）可能导致上述矛盾的结果。因此有必要调整FFP与同种异体红细胞的比值以期达到最佳的凝血功能状态。

研究表明，输入胶体液可能导致患者的凝血功能下降[12]，因此术中应优先输入晶体液。本研究中CS组输入更多的晶体量（P=0.028），而2组术后第1天的Hb（P=0.816）和Hct（P=0.827）比较差异无统计学意义。但需进一步研究输入晶胶体比例的不同对患者凝血功能的影响。

研究表明，使用血液回收机进行自体血回收-回输发生输血不良反应的概率为0.027%[13]。2组均未发生输血不良反应，如过敏反应、血尿症、电解质改变、酸中毒或新出现的心律失常。说明术中使用血液回收机进行自体血回收-回输是相对安全的，但应持谨慎态度。

CHANDA等[14]研究提示，术中使用血液回收机进行自体血回收-回输是值得的，输入自体血可以降低术后感染、免疫抑制等并发症的发生率，而这些并发症会延长患者的住院天数，增加住院费用。本研究中，CS组输血费用略高于C组，但差异无统计学意义（P=0.737）。

综上所述，强直性脊柱炎患者行经椎弓根椎体截骨术使用血液回收机进行自体血回收-回输可以减少术中同种异体血的输入量，没有增加患者的输血费用，具有一定的临床应用价值。

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（张西倩 编辑）

Efficacy of cell saver in patients with ankylosing spondylitis undergoing pedicle subtraction osteotomy*

Yan-jun LIU,Zheng-liang MA,Xiao-ping GU
(Department of Anesthesiology,Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing,Jiangsu 210008,P.R.China)

【Objective】To evaluate the efficacy of autologous blood withdrawal-reinfusion using cell saver during pedicle subtraction osteotomy(PSO)in patients with ankylosing spondylitis.【Methods】Fifty-five patients of both sexes and ASA physical statusⅠorⅡwith the age of 17～55 yr were scheduled for selective PSO under general anesthesia.According to whether the intraoperative cell saver was used or not, the patients were divided into two groups:control group(group C,n=32)and cell saver group(group CS,n= 23).Patients'general data and intraoperative indexes were recorded.The amount of blood loss and the number of blood transfusion during operation were recorded.In addition,the transfusion-related complications were also noted.【Results】A significant decrease in the number of intraoperative allogeneic blood transfusion was found in the group CS.The average intraoperative allogeneic blood transfusion demand was 2,362.5 ml in the group C and 1,556.5 ml in the group CS(P=0.002).Moreover,no transfusion-related complications were found in the two groups.The total cost of intraoperative transfusion of blood products for the group C and group CS had no statistical difference(P=0.737).【Conclusions】Usage of cell saver in ankylosing spondylitis patients undergoing PSO significantly reduces the amount of intraoperative allogeneic blood transfusion but does not increase the cost of blood transfusion.

ankylosingspondylitis;pediclesubtractionosteotomy;cellsaver;transfusion-related complication;efficacy

R687.3

A

1005-8982（2015）27-0050-04

2014-12-08

江苏省医学重点学科（No：XK201140）；江苏省医学重点人才（No：RC2011006）