不同方法治疗CooneyⅣ型桡骨远端骨折的疗效比较

江西丰城矿务局总医院外二科(331141)曾永平 王其湧 熊少华

桡骨远端骨折是临床上最常见的上肢骨折，约占全身骨折的1/7，尤其是老年女性桡骨远端骨质疏松，骨折率较高。因为位于腕关节的功能区，所以一旦治疗不当，会出现很多的并发症如创伤性关节炎、关节僵直、畸形愈合等，腕关节的功能将会受到严重影响。稳定的复位固定方式可明显降低畸形愈合率和腕关节功能障碍发生率。对在本院自2005年1月至2014年12月就诊的120例CooneyⅣ型桡骨远端骨折患者，随机分为3组，每组各随机选择40例，分别采用手法复位石膏外固定法和切开复位“T”型钢板内固定法以及有限内固定结合外固定支架法三种治疗，现将不同治疗方法的临床疗效进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院就诊按Cooney分型均为单侧Ⅳ型的不稳定桡骨远端骨折的患者总共120例，都是属于创伤闭合性粉碎形骨折。其中男51例，女69例;年龄为21～78岁，平均年龄为61.3岁;平均身高165.2cm，平均体重56.6kg。受伤的原因中滑跌致伤68例，高处摔伤18例，28例是车祸导致的，6例是由于腕部砸伤的。所有患者随机分成手法复位石膏外固定组40例;切开复位“T”型钢板内固定治疗组40例;有限内固定结合外固定支架组40例。各组患者的性别、身高、体重、年龄、职业等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床桡骨远端骨折Cooney分型分类方法［1］Ⅰ型，关节外骨折，无移位;Ⅱ型，关节外骨折，有移位;Ⅲ型，关节内骨折，无移位;Ⅳ型，关节内骨折，有移位。

1.3 治疗方法

1.3.1 切开复位“T”型钢板内固定组 患肢采用臂丛神经阻滞麻醉手段成功后，患者取仰卧位，主要从患者桡骨远端的背侧入路，对于向掌侧方向骨折的患者则采取桡骨远端掌侧入路。而后行手法复位，牵引，恢复桡骨长度以及桡骨力线，恢复关节面的平整、掌倾角和尺偏角后，借助T型钢板的螺钉进行内固定。对于固定效果不好的患者采用石膏托位外固定1～2周，术后早期即可逐渐进行适当的功能锻炼。

1.3.2 有限内固定结合外固定支架固定组 患者取仰卧位，采取上述臂丛神经阻滞的麻醉方法，麻醉成功后，先行手法牵引复位，将患者安放在“C”型臂X线光透视机手术台面上，显示骨折对位对线良好后，行克氏针内固定以维持骨折复位的位置，然后安装单臂外固定支架固定。固定4～5周后，松开外固定支架的活动装置，拔除克氏针，进行腕关节的功能锻炼6周后去除外固定支架，根据骨折愈合情况早期加强功能锻炼。

1.3.3 手法复位石膏外固定组 患侧上肢局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉成功下进行闭合的手法复位。患者取仰卧位，术者立于患侧，与助手分别握患肢腕部和肘部作持续牵引，牵引5～6分钟后，术者按照患者不同的骨折位移方向迅速作相反方向复位，透视显示复位成功后，行石膏外固定，开始使用石膏夹板将患者的腕关节固定在背伸位或者掌屈位2周，而后调整石膏夹板固定于中立位3～4周后去除石膏。去除外固定后进行功能锻炼，复位后立即开始掌指、指间关节的功能训练。治疗中注意观察患肢末梢血循环及感觉运动情况，定期进行X线复查。

1.4 疗效标准评判 所有患者参照桡骨远端骨折腕关节复位解剖标准［2］(见表1)和腕部功能活动等进行综合评分。优秀:局部无疼痛、活动不受限、功能无损伤，能参加正常工作，解剖复位为极好;良好:局部偶尔疼痛、剧烈活动受限、轻微功能损害，能参加正常工作，解剖复位为好;中等:局部经常疼痛、劳累后加剧，功能减弱，工作轻度受限，只能参加一般性工作，解剖复位为一般;较差:局部疼痛明显而持续、功能明显减弱，从事正常工作劳动受限，解剖复位为差。优良率=(“优秀”例数+“良好”例数)/每组总例数×100%。

表1 桡骨远端骨折腕关节复位解剖标准

2 结果

所有患者均进行术后随访，随访时间12～24个月，平均17个月。X线片示骨折全部在10个月内愈合。观察三组腕关节屈伸活动受限、前臂旋转受限及外观畸形愈合出现情况，根据上述标准进行临床综合评定，发现三种治疗方法中，切开复位“T”型钢板内固定法和有限内固定结合外固定支架法的优良率较高，创伤性关节炎及骨折畸形等后遗症小。而石膏外固定法治疗的优良率远远低于前两组。具体结果见表2。

表2 三种不同治疗方法临床疗效比较(n/%)

4 讨论

桡骨远端骨折为临床上骨科常见骨折，老年人群多伴有骨质疏松症，轻微外伤便可引起桡骨远端骨折。对于稳定骨折采用传统的手法复位石膏外固定的方法治疗常可获得满意疗效，但对于不稳定的CooneyIV型骨折关节面破坏严重、稳定性差以及关节面的塌陷，采用非手术治疗很难纠正腕关节桡骨远端结构的改变，易导致关节应力增加、发生创伤性关节炎、骨折再移位等，特别是桡骨短缩移位等最终导致腕关节及前臂的功能障碍。有些骨折即便手法复位后，也由于没有可靠的骨性支撑，不能提供持续有效的对抗肌肉的牵拉作用下而发生再移位［3］。所以，目前国内主要采用切开复位钢板内固定或者有限内固定结合外固定支架两种治疗手段对不稳定桡骨远端骨折进行治疗。切开复位“T”形钢板内固定治疗桡骨远端骨折，可维持力线，恢复解剖结构，可以达到良好的解剖复位，特别是恢复桡骨长度，维持骨折处的牢靠稳定，从而促进腕关节功能的恢复，对患肢功能锻炼影响小，骨折愈合及术后功能恢复可同时进行，以期获得最好的关节功能，患者术后疼痛感弱［4］。而有限内固定结合外固定支架对于桡骨远端粉碎性骨折较为适用，有限内固定有助于关节面的解剖复位，维持其稳定性，不易出现关节面复位后再丢失现象［5］，对于开放性骨折有利于避免感染，促进伤口愈合，而且有限内固定结合外固定支架法的费用较低，手术对患者的损害也较小，可以通过临床的器械对患者的骨折的愈合进行密切的监督，观察伤口及伤肢便利［6］。

本观察研究证明，对桡骨远端CooneyIV型骨折采用切开复位“T”型钢板内固定法和有限内固定结合外固定支架法治疗后的优良率较高，创伤性关节炎及骨折畸形等后遗症小;而手法复位石膏外固定法虽然有一定的疗效，但愈合后关节功能恢复较差，创伤性关节炎的发生率较高。

［1］王宇强，刘天盛，王小华，等.不同方法治疗桡骨远端骨折的临床研究［J］.武警医学院学报，2008，17(4)

［2］兰海峰，彭伟雄，吴少坚，等.不同方法治疗桡骨远端不稳定骨折的临疗效分析［J］.中国当代医药，2012，19(4):45

［3］熊学华，许月莲，王克刚，等.桡骨远端骨折不同治疗方法临床疗效比较.中国矫形外科杂志，2007，15(16):1221

［4］贾子超，杨建中，刑国宽，等.外固定架结合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折21例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:550

［5］沈伟，沈燕国，秦惠敏，等.144例老年桡骨远端骨折不同治疗方法的疗效比较.中国临床医学，2006，13(5):820

［6］竺纬，马辉，魏强，等.三种不同方法治疗不稳定性桡骨远端骨折的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(24):1904