糖尿病肾病合并急性肾损伤97例的临床特征分析

张丽++王惠新

[摘要] 目的 探讨糖尿病肾病（DN）患者合并急性肾损伤（AKI）的临床特征，为改善患者的预后提供依据。 方法 回顾性分析2011年1月～2015年4月期间我院肾内科97例DN合并AKI患者的临床资料及其临床特征。 结果 97例AKI患者中52例并发感染（53.6%），包括呼吸系统、泌尿系统、皮肤感染等。DN并发AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12例（12.4%）、45例（46.4%）和40例（41.2%）。肾前性是AKI发生的重要病因，感染、心力衰竭伴低血压、高血压、肾毒性药物等是AKI的重要诱发因素。与DN患者预后相关的因素包括年龄、最高Cr、UACR水平、基础GFR、尿素氮等（P<0.05）。康复组与未康复组患者分别为52例（53.6%）和45例（46.4%），住院期间死亡4例（4.1%）。 结论DN合并AKI的发生受多种因素影响，感染是导致DN患者发生AKI的首要因素。重视AKI发生的病因及影响其预后的高危因素，对于早期诊断和防治AKI具有重要意义。

[关键词] 糖尿病肾病；感染；急性肾损伤；预后

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）29-0018-04

An analysis about the clinical feature of 97 cases diabetic nephropathy complicated with acute kidney injury

ZHANG Li WANG Huixin

Department of Nephrology，the Central Hospital of Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221009，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical feature of AKI with DN，to expect to provide a reference for the clinical prognosis. Methods Implemented a retrospective analysis about the clinical data of 97cases patients with AKI and DN，which had treated in our hospital during Jan 2011 to Apr 2015，and investigated the clinical characteristics of these patients. Results Among the 97 cases patients，52 cases happened infection，contained respiratory system infection， urinary system infection，skin infection. The results showed，12 cases（12.4%） in the stage Ⅰ of AKI，45 cases（46.4%） in stage Ⅱ of AKI，40 cases（41.2%） in stage Ⅲ of AKI. Prerenal was the main cause of AKI，infection，heart failure complicated with hypotension，hypertension，and drugs of renal toxicity were the important induce factors of AKI. Prognosis related factors of DN were age，highest Cr，UACR level，basic GFR and urea nitrogen（P<0.05）. Rehabilitation group patients and the other patients were 52 cases（53.6%） and 45 cases（46.4%），respectively，4 cases（4.1%） dead during hospitalization. Conclusion The incidence of DN complicated with AKI is induced by many factors. The infection is primary induce factor for AKI. Pay more attention on the causes of AKI and the risk factors related with prognosis are very important for the early diagnosis and prevention of AKI.

[Key words] Diabetic nephropathy； Infection； Acute kidney injury； Prognosis

近年来，随着饮食和生活方式的改变，我国糖尿病（Diabetes mellitus，DM）的发病率逐年升高，糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是DM最常见的微血管并发症，成为最常见的继发性肾脏疾病[1]。DN患者由于血糖长期处于较高的水平，使人体血浆渗透压升高，损害中性粒细胞、单核细胞的粘附、趋化、吞噬及细胞内杀伤作用，抑制机体免疫功能，从而易罹患各种感染，感染发生率可达17.8%[2]。伴随着感染常会出现低血压休克及心力衰竭，导致肾脏血液灌注不足，进一步加重肾脏的损害，约30%～45%的DN患者最终进展至终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）[3，4]。急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI，又称急性肾衰竭）是临床常见危重病，约8.0%～12.0%的AKI患者需要进行透析治疗，而接受肾脏替代疗法的患者病死率仍然高达50.0%～60.0%[5]。糖尿病肾病合并急性肾损伤起病较急，进展快、病情危重，若不及时进行诊断和治疗，易影响预后[6，7]。因此，本研究回顾性分析我院自2011年以来DN伴AKI患者的临床特点，对糖尿病肾病合并急性肾损伤的病因、影响因素、预后等进行分析，为临床糖尿病肾病合并急性肾损伤的防治及改善预后提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2015年4月期间我院肾内科资料完整的97例DN合并AKI患者资料进行分析，其中男67例，女30例，年龄37～68岁，平均年龄（63.35±15.02）岁，糖尿病病程5～19年，平均住院时间（26.3±3.5）d。其中原发病1型糖尿病2例，2型糖尿病95例。24 h尿白蛋白定量≥150 mg的患者84例（86.6%）、<150 mg的患者13例（13.4%）。

1.2 诊断和排除标准

病例入选标准：（1）临床病历资料完整，DN合并AKI诊断明确。（2）糖尿病肾病诊断按照Mogensen的DN分型标准[8]。糖尿病肾病诊断标准[9]：糖尿病>5年或有糖尿病视网膜病变；持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值>300 μg/mg或尿白蛋白排泄>200 μg/min或尿白蛋白定量>300 μg/d或尿蛋白定量>0.5 g/d，早期可表现为微量白蛋白尿，6个月内连续两次尿微量白蛋白排泄率（UAE）>20 μg/min，临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。据此，临床上DN的诊断主要根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高与肾小球滤过率下降[10]。（3）符合AKI新诊断标准及分期[11]：48 h内肾功能突然减退，表现为血Cr水平上升，绝对值≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或血Cr增高到原基础值的1.5倍，或肌酐清除率下降15%以上，或每小时尿量减少，不足0.5 mL/kg，时间持续6 h以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。（4）院内感染诊断符合文献有关标准[12]。（5）患者签署知情同意书。排除标准：合并尿毒症及其他慢性肾炎患者；由心脏、肝脏及其他疾病引起的肾脏损害导致糖尿病伴肾病患者；临床资料不全、诊断不明确的患者。

1.3 观察指标

收集所有患者的临床、实验室及院内感染资料，包括年龄、性别、糖尿病病程等一般资料，治疗药物，高血压，是否合并心力衰竭、消化道出血、少尿、败血症等合并症，是否接受手术及常规血液透析（HD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT），实验室指标包括尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血红蛋白、糖化血红蛋白（HbAlc）、白蛋白、尿蛋白、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及由体质量和血Cr水平评估肾小球滤过率（GFR）。

1.4 AKI病因及预后判断

肾前性AKI：根据患者有无心力衰竭、低血压休克、严重脱水症状判断。肾性AKI：肾前性及肾后性因素除外，部分患者肾活检确诊。肾后性AKI：根据患者有无尿潴留、肾盂及输尿管积水梗阻征象判断。糖尿病肾病伴AKI肾脏预后评价：（1）康复：患者血Cr水平恢复到基础状态或GFR不超过基础状态；（2）未康复：血Cr水平及GFR未恢复到以前的水平或需要长期透析治疗或肾脏替代治疗维持生命；（3）恶化或死亡。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水平，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况分析

97例DN合并AKI患者中感染者为52例，占53.6%。DN合并AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12例（12.4%）、45例（46.4%）、40例（41.2%）；69例（71.1%）患者肾小球滤过率（GFR）<60 mL/min；84例（86.6%）患者24 h尿白蛋白定量≥150 mg；需接受常规透析治疗者34例（35.1%）；住院期间死亡4例（4.1%）；出院后维持性血液透析（CHD）25例（26.9%）。

2.2 DN患者发生AKI病因及诱发因素分析

对所有入选患者的临床资料统计发现，肾前性、肾性、肾后性因素、感染、肾毒性药物、心力衰竭伴低血压、高血压、糖尿病酮症酸中毒、败血症等均是AKI发生的常见因素。其中肾前性是AKI发生的重要病因，感染、心力衰竭伴低血压、高血压、肾毒性药物是AKI的重要诱发因素。统计结果显示，97例糖尿病肾病患者发生AKI病因以肾前性为主（76.3%），主要诱发因素以感染为主，感染者52例，占53.6%，其中呼吸道感染者22例（42.3%），泌尿系统感染者17例（32.7%），肠道感染者5例（9.6%），中心静脉置管相关感染4例（7.7%），皮肤感染4例（7.7%）。单纯心力衰竭或因脱水、失血造成低血压导致AKI共13例（13.4%）。氨基糖苷类等肾毒性药物的蓄积也是导致肾功能恶化的重要原因，占8.2%。另外，败血症、肾乳头坏死、输尿管结石、前列腺梗阻等也是AKI的诱发因素。DN患者发生AKI的病因及诱发因素见表1。

2.3 DN患者预后相关因素

所有病例随访到AKI转归终点时间，康复及未康复患者分别为52例（53.6%）和45例（46.4%），出院后维持性血液透析（CHD）25例（26.9%），住院期间死亡4例（4.1%）。康复组与未康复组患者年龄、最高Cr、UACR水平、基础GFR、CHD、尿素氮比较，差异有统计学意义（P<0.05），而性别、糖尿病病程、HbA1c水平及平均住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果表明，反应肾脏功能损害程度的指标如基础GFR、Cr水平、尿素氮、UACR比值在两组间差异有统计学意义（P<0.05），说明未康复组患者基础肾脏功能有所下降，见表2。对DN患者相关预后进行多因素回归分析，结果表明，年龄、基础GFR、最高Cr水平、UACR是DN预后的高危相关因素，见表3。

表2 康复与未康复DN患者预后相关因素比较

2.4 DN患者预后多因素回归分析

由表3可见，年龄、基础GFR、最高Cr水平、UACR这四个因素是影响DN临床预后的独立危险因素，提示肾功能相关指标与DN的临床预后有密切关系，这也是DN合并AKI的重要原因。

表3 康复与未康复DN患者预后多因素回归分析

3 讨论

随着人口老龄化进程的加速，继发性肾脏疾病如糖尿病肾病、高血压肾病等已严重损害人们的健康，成为社会和家庭日益增长的巨大经济负担。DN患者尤其是老年DN患者，由于全身靶器官不同程度的受累等原因，使得机体免疫功能下降而极易并发各种感染，如慢性阻塞性肺病急性加重、重症肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等[13]，本资料统计分析显示感染率可高达53.6%。究其原因如下：DN患者白细胞呼吸爆发能力下降，吞噬功能发生障碍，体液免疫及细胞免疫功能普遍低下，抗感染能力降低，这是感染的主要原因[14]；由于长期高血糖状态，发生DM小血管并发症，小血管硬化导致重要脏器供血不足，引起局部组织缺血缺氧；糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱引起高血糖、高血压、高血脂，促进动脉粥样硬化，血供障碍及微循环障碍，使得机体状况差，防御功能减退；由于长期大量蛋白尿，使得患者出现低蛋白血症及营养不良[15]；反应血糖控制水平的HbA1c值较高的患者由于长期的糖代谢异常，加重微血管病变，造成组织损伤，再加上含糖的组织可作为致病菌培养基，故极易诱发感染。在DN合并各种感染中，尤以肺部感染的发病率最高，本研究为42.3%，与以往的报道结果一致[16]。DN患者易并发肺部感染除与高血糖易致细菌繁殖和机体免疫下降有关外，氧离曲线左移、肺通气/血流比例失调及毛细血管基底膜增厚等因素也起重要作用。尿路感染发生率仅次于呼吸道感染，达到32.7%，DM并发泌尿系感染患者症状大多隐匿，12.2%的患者存在无症状性细菌尿，且女性比例较男性高，达32%[17]。皮肤感染中则以糖尿病足部感染（DFI）最为常见，皮肤感染主要是由于皮肤小血管损害、局部皮肤脱水、神经受累和粒细胞功能障碍等引起[18]。感染本身能够引起变态反应性急性间质性肾炎，加之DN患者机体代偿性抗炎反应差，内环境的不稳定也使得简单的炎症反应综合征迅速发展为多脏器功能障碍综合征。感染患者失水明显增加，外周血管扩张，导致有效血容量进一步下降。肾灌注量减少，GFR下降及急性缺血可使肾小管上皮细胞肿胀、变性及坏死[19]。血容量不足则激活肾素活性，肾小动脉收缩，加重肾缺血，可使肾前性氮质血症转变为急性肾小管坏死。随着头孢霉素、氨基甙类抗生素、造影剂、卡铂、顺铂等抗肿瘤药物的广泛应用，药物性肾损害的问题日益突出，以往文献也曾有过类似的报道[20]。此外，研究证明心力衰竭、高血压、低血压等亦是DN患者发生AKI的诱发因素。本研究发现，肾前性、肾性、肾后性因素、感染、肾毒性药物、心力衰竭伴低血压、高血压、糖尿病酮症酸中毒、败血症等都是AKI发生的常见病因。

DN患者一旦出现合并感染及肾功能损害时，病情严重，进展速度极快，严重威胁着患者的生命安全，因此早期干预和治疗显得尤为重要。对于DN合并AKI患者，控制血糖是治疗过程中最重要的一个环节，可以有效地改善预后，降低病死率，同时还应注意血钾的稳定。控制血压、纠正脂质代谢紊乱、减少蛋白尿、抑制肾素-血管紧张素活性等措施为临床广泛采用的干预手段。当无法缓解肾小管间质纤维化和肾小球硬化的速度时，最终会不可避免地发展成肾衰。对于糖尿病肾病合并AKI 尤其是急性肾衰竭患者，单纯地实施药物治疗难以获得满意的效果时，在祛除病因的基础上可采用恰当的血液净化、腹膜透析或肾脏替代疗法治疗[21]。相对于血液透析，腹膜透析在清除大分子的代谢产物上具有更大的优势，且一定程度上还能清除患者体内的炎性介质，保护机体残余肾功能，加快患者肾功能的恢复，降低患者死亡率，在临床上具有显著优势。

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（收稿日期：2015-07-27）