两孔与三孔胸腔镜肺叶切除、淋巴结清扫术治疗肺癌的对比研究

焦 鹏，李 简，佟宏峰，孙耀光

(北京大学第一医院，北京，100730)

肺癌作为目前发病率第一的恶性肿瘤，手术方式发展很快，近20 年胸腔镜肺癌手术因创伤小、康复快、美观、效果可靠已成为NCCN 推荐［1］的早期肺癌标准手术方法，胸腔镜肺癌切除术(thoracoscopic resection of lung cancer，TRLC)的常见方法由最初的4 孔法，已改进为三孔法、两孔法［2-4］。我们收集并总结了2012 年9 月至2014 年9 月卫生部北京医院胸外科施行的两孔与三孔法胸腔镜肺叶切除及系统性纵隔淋巴结清扫手术，并对其进行比较，以明确两者的优缺点。

1 资料与方法

1.1临床资料收集2012 年9 月至2014 年9 月卫生部北京医院胸外科拟行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术的患者，共275 例，最后纳入统计233 例，其中行电视胸腔镜两孔肺叶切除及系统性肺门纵隔淋巴结清扫术79 例，称为A 组;行三孔肺叶切除及系统性淋巴结清扫术154 例，称为B 组。本研究病例入选标准为:术前临床诊断为肺癌且拟行电视胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫手术，术前评估无远处转移，有完整的随访资料。排除标准:发现远处转移，由于各种原因未行上述手术或术中中转开胸，失访。A、B 两组的分组并不是随机分组，两组患者均由同一术者施术，病例收集持续两年，早期因为手术熟练问题，绝大多数均为三孔法手术，后期绝大多数为两孔法手术。两组临床资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

LUL:left upper lobe，左肺上叶;LLL:left lower lobe，左肺下叶;RUL:right upper lobe，右肺上叶;RML:right middle lobe，右肺中叶;RLL:right lower lobe，右肺下叶

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1.2 手术方法患者取侧卧位，胸部折刀位，行全身麻醉，双腔气管插管，术中行选择性健侧单肺通气，均行解剖性肺叶切除及系统性淋巴结清扫术。

A 组:操作孔选在腋前线第4 或5 肋间，长2 ～5 cm，腔镜孔一般位于腋中线第8 肋间，长约1.5 cm;B 组:副操作孔一般取肩胛线第7 或8 肋间，长1.5 ～2 cm，其余同A 组。两组均不使用肋骨牵开器，血管、支气管的处理应用切割缝合器，较细的血管一般采用丝线结扎或可吸收血管结扎夹夹闭后离断，均行系统性淋巴结清扫，其中包括肺门淋巴结及纵隔至少三站淋巴结。两组手术操作顺序基本一致，均按先动脉，再静脉或支气管的顺序进行处理。但是，如果术中出现肺裂发育不全或肺血管周围淋巴结粘连紧密，有时会采用什么容易处理就先处理的原则施术。三孔法可通过副操作孔协助显露，如图1，吸引器经副操作孔置入，协助显露;而两孔法需要通过一个操作孔置入器械，如图2。两孔法手术中经常需要通过缝2 ～3 根丝线协助显露后纵隔或上纵隔;如果在处理肺血管及支气管时通过单操作孔放置内镜用直线切割缝合器角度不合适时，可将操作孔、观察孔位置互换获得更好的角度施术。

图1 三孔法副操作孔置入吸引器协助显露

图2 两孔法只有一个操作孔无法通过副操作孔协助显露

1.3 观察指标及数据采集记录并统计手术时间、术中失血量、术中清扫淋巴结数量、站数、术后引流量及拔除胸腔闭式引流管时间、术后并发症、住院费用、术后第3 天、1 个月及6 个月随访疼痛评分。术后疼痛评分使用0 ～100 分的视觉疼痛评分量表，0 分为不疼，100 分为不可忍受的疼痛。

1.4 统计学处理采用软件SPSS 19.0 进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，对年龄、手术时间、术中失血量、术后引流量、时间、疼痛评分、住院费用等计量资料计算均数±标准差。计数数据统计表格中记录具体数值，对性别、术后并发症、病理类型及病理分期等计数资料计算例数。计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

患者均无围手术期死亡。两组手术均顺利完成，无再增加操作孔或中转开胸情况。与三孔法组相比，两孔组术中出血量、胸腔引流管保留时间、术后前3 天胸腔引流量、术后住院时间、住院费用、住院时间、并发症(包括心房纤颤、肺漏气、肺炎、DVT、呼吸衰竭、脑梗死、乳糜胸等)、清扫淋巴结数量、淋巴结站数、N2组淋巴结数量及站数差异均无统计学意义(P ＞0.05)。术后第3 天、1 个月的疼痛及术后6 个月疼痛或麻木评分两孔法组均低于三孔法组(P＜0.05)。两组患者手术指标见表2 ～表4。

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

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表3 两组术后病理及淋巴结清扫结果的比较(¯±s)

表3 两组术后病理及淋巴结清扫结果的比较(¯±s)

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表4 两组术后疼痛情况的比较［(¯±s)，分］

表4 两组术后疼痛情况的比较［(¯±s)，分］

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3 讨 论

众所周知，应用电视胸腔镜行肺癌手术因切口小，无需切开较大范围的胸部皮肤与肌肉等，不需要撑开肋骨，因此具有创伤小、疼痛轻、对患者呼吸功能影响小、美观、术后康复快等优点［5-8］。而且电视胸腔镜肺癌手术治疗早期肺癌的围手术期结果及长期生存结果与传统术式相似［9］。因此胸腔镜肺癌根治性手术已成为肺癌治疗的标准常规手术，被胸外科医生广泛应用于临床。

世界范围内的胸外科医师习惯不同，所施行的胸腔镜肺癌手术有很大区别，通过文献学习，目前胸腔镜肺叶切除及系统性纵隔淋巴结清扫术的切口通常有1 ～5 个，其中主操作孔长度不等，一般为4 ～10 cm［10］。现在国内外最常用的为“三孔法”，即主操作孔、副操作孔及腔镜孔(也叫观察孔)，3 个孔所选择的位置各不相同，大多数医学中心选择的切口位置为:主操作孔在腋前线第4 或第5 肋间，副操作孔在腋后线第7 或第8 肋间，腔镜孔一般在腋中线第7 或8 肋间。随着胸腔镜手术的发展及技术的熟练，很多医学中心逐渐不再需要副操作孔。去掉副操作孔后，比较公认优点包括:副操作孔所在位置的肌肉组织很厚，需要切开的组织层较厚，创伤较大，容易出血，而且副操作孔通常较小，空间小，不易止血;此处肋间隙较窄，操作受限较严重;肋间隙窄操作时容易损伤肋间神经及血管等。

两孔法胸腔镜肺癌手术，由于仅有一个操作孔且较小，有2 ～5 cm 大，几乎所有的手术操作都需要通过此操作孔，因此器械相互干扰、操作角度不合适等问题较三孔法更加明显。对于这些问题，我们的经验是:(1)术前仔细研究手术难点，选择合适的操作孔位置;(2)最好应用双关节腔镜器械，以方便胸腔内操作;(3)术中需要显露后纵隔或上纵隔时，可于后纵隔或上纵隔胸膜缝2 ～3 根丝线，由操作孔外牵拉，以压迫阻挡肺组织，可达到比较满意的显露，减少进入胸腔内的器械，节省操作空间，避免器械间的相互干扰;(4)如果处理肺血管及支气管时通过操作孔放置内镜用直线切割缝合器角度不合适，可将胸腔镜移至操作孔，内镜用直线切割缝合器通过腔镜孔置入，多可得到满意结果，这与初向阳等［11］提出的方法相同;(5)如果上述方法还是角度不合适，我们通常先用丝线分别结扎近远端，留出足够长度后剪断(气管无需结扎)，肺叶切除后气管或血管残端再用腔镜用直线切割缝合器处理。

本研究对比了两组手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、围手术期并发症、术后住院时间、住院费用等方面，差异均无统计学意义。在淋巴结清扫方面，一直以来有学者［12］认为胸腔镜有可能清扫不够完整及彻底，但我们更加倾向于胸腔镜下视野放大、解剖层次更清晰、视野及操作均无死角、更利于淋巴结清扫的观点，而且越来越多的学者［13］也通过各种临床观察证实此观点，并逐渐被广大胸外科医师所接受。此外，对于早期肺癌胸腔镜手术的相关研究很多［8，14］，但对于中晚期肺癌患者胸腔镜手术效果存在争议，目前很多研究证实［15］，中晚期患者行胸腔镜手术安全可行，且效果良好。本研究中晚期肺癌、术前评估认为可行胸腔镜手术的患者施行了胸腔镜手术并且入组，结果显示，两组淋巴结清扫总数、站数、N2组淋巴结数量及站数差异均无统计学意义，表明两孔法胸腔镜肺癌手术在清扫淋巴结方面与三孔法手术效果相当。

我们比较了术后第3 天、1 个月及6 个月的疼痛评分，两孔组均低于三孔组，差异均有统计学意义。未进行术后第1 天、第2 天的疼痛统计，因为影响因素太多，术后并不是所有患者都应用止疼泵，而且多为静脉留置自控式止疼泵，部分为椎旁阻滞自控式止疼泵。常规术后第2 天撤除止疼泵，因此从术后第3 天开始统计。三孔法胸腔镜手术需要多一个副操作孔，此处肌肉组织很厚，需要切开的组织层较厚，创伤较大，有时与另外两个切口不在同一肋间，而且肋间隙窄操作时容易损伤肋间神经及血管，这样就可能造成更多一个肋间血管及神经的损伤，因此疼痛可能加重。胸部手术远较其他部位手术术后疼痛严重且持续时间长，此问题一直都是胸外科医生极为关注的，疼痛是患者主观感受，极大影响患者术后生活质量及对手术的满意度，更为重要的是肺部手术后需要患者努力咳嗽，以减少肺炎的发生，而疼痛严重影响患者咳嗽。此外，疼痛还可能诱发其他并发症，如不敢活动出现下肢静脉血栓，甚至肺栓塞、房颤，不愿进食导致低蛋白血症等。疼痛是肺癌术后对患者主观感受影响最大的因素，胸外科医师一直都在努力减轻疼痛，以减少疼痛相关并发症的发生，提高手术安全性，提高患者术后生活质量。

总之，相较三孔法手术，两孔法胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫术因减少了一个操作孔，相对减少了手术创伤;两种术式手术时间、安全性、手术效果等差异无统计学意义，但两孔法手术在术后疼痛方面具有明显优势。

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