胸、腹腔镜联合在结直肠癌同期肺转移治疗中的应用

曹关义，钟 鸣，赵晓箐

(1.宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁，223800;2.上海交通大学医学院附属仁济医院)

肺脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官之一，仅次于肝脏［1］。有文献报道同时性肺转移发生率为11.0%，单纯性肺转移率为1.7%～7.2%［2-3］。随着结直肠癌发病率的上升，就诊初期已远处转移的患者数量也日渐增多，如何使此类患者最大获益，成了治疗的重点与难点之一。目前国内外已有多中心研究证明切除肺转移灶可显著提高患者生存率［4-5］，并指出手术切除是肺转移患者唯一能够有望治愈的治疗手段，但多为异时性分步手术，且目前国内对同时性结直肠癌肺转移病例外科诊治报道尚不足［6］。本文就同期腔镜下结直肠肿瘤肺转移手术患者进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料2008 年7 月～2014 年7 月上海交通大学附属仁济医院胃肠外科同期胸腹腔镜下联合切除结直肠癌肺转移瘤根治术11 例、达芬奇切除2 例。其中男8 例，女5例，42 ～78 岁，平均(58±14)岁。术前肠镜检查提示:直肠肿瘤位于直肠8 例，乙状结肠3 例，降结肠1 例，横结肠1例;术后病理分型:肠腺癌7 例，粘液腺癌3 例，乳头状腺癌2例，中低分化腺癌1 例;术前肺部CT 提示:肺转移灶单侧孤立单发者9 例，其中左上叶2 例，左下叶2 例，右上叶3 例，右中叶1 例，右下叶1 例;4 例为单侧/双侧多发病灶，其中单叶多个转移瘤3 例，两叶转移瘤1 例(两肺上叶1 例)。肺转移瘤直径0.5 ～4.5 cm，中位大小2.8 cm。PET-CT 除外肺外转移。

病例选择标准:(1)术前经纤维结直肠镜活检病理证实为结直肠癌且无梗阻症状;(2)术前肺部CT 和(或)PET-CT影像学检查证实肺部存在病灶，并除外肺部以外转移性病灶，且患侧胸腔无明显粘连、纵隔淋巴结无明显肿大;(3)肺转移瘤位于肺外周，转移瘤直径、数目在电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)能完全切除的范围之内;(4)术前经结直肠外科、胸外科、麻醉科、放射科、呼吸内科等多学科会诊讨论，原发及转移灶均可达到R0 切除;(5)术前全身状况评估均能耐受开胸、开腹手术。

1.2 手术方法术前均放置胃肠减压、留置导尿，手术先由胸外科医师行肺转移瘤根治术，均采用双腔管气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位，单肺通气，于患侧腋中线平第7 或第8 肋间做1.5 cm 观察孔，置入胸腔镜并在其引导下分别于腋前线平第3 或第4 肋间和肩胛下角线平第6 或第7 肋间另做2 个操作孔，利用内镜缝合切割器距肿瘤边缘1.5 cm行肺肿瘤楔形切除术(图1)，常规清扫或切除区域肿大淋巴结。切除后仔细检查肺残端，确认无出血和漏气后放置胸腔闭式引流管(图2)。

依据原发肿瘤的位置选择相应的体位(乙状结肠、直肠手术应用头低足高位，其他位置肿瘤采用头高足低位)完成腹腔镜结直肠癌根治手术，再行结直肠癌根治术，所有结直肠癌根治术均行术中冰冻病理检察，证实切缘1 cm 阴性。所有肠道均一期吻合并放置腹腔引流管(图3、图4)。

图1 肺转移瘤楔形切除

图2 放置胸腔闭式引流管

图3 解剖游离结肠系膜及血管

图4 腔镜下完成肠吻合

1.3 术后处理术后应用镇痛泵，使用广谱抗生素预防感染，静脉应用化痰药物，第1 天拔除胃管并少量饮水，第2 天进流质饮食，术后第3 天进半流质。胸腔引流管留置时间(48±12)h，腹腔引流管留置(5±3)d。

2 结 果

13 例患者均顺利完成腔镜切除术，其中腹腔镜联合胸腔镜11 例，胸腔镜联合达芬奇机器人2 例。直肠癌Dixon 术8 例、Miles 术2 例，左半结肠切除3例。胸腔镜下13 例切除病灶均为肺转移癌，其中9例为单个楔形切除，2 例为多个楔形切除，2 例为单叶肺切除。所有手术均达到R0 切除。手术时间为(270±50)min，术中出血量(380±120)ml，均未予输血;无术中死亡及中转开胸、开腹。术后2 例患者出现心律失常，1 例患者出现肺感染，1 例患者出现肠漏，对症支持治疗后均顺利出院，术后住院(11±4)d。13 例患者术后均规律化疗。随访6 个月～6年，失访按死亡计算，1、3 年生存率分别为86.8%、52.6%，未见切口肿瘤种植。

3 讨 论

同期结直肠癌肺转移的诊断主要依靠术前结肠镜检病理证实为癌和肺部影像学检查(高分辨率CT和/或PET-CT)，待术后病理方可最终确诊［1］。既往认为结直肠癌肝、肺转移是病程的晚期状态，为外科治疗的禁忌证。随着肿瘤综合诊治手段的发展，结直肠癌肝、肺转移已不再是外科禁区，美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)的报告指出有选择的对肝、肺转移行转移瘤切除术安全有效，可显著延长生存时间［7］。日本的研究数据显示，结直肠癌肝、肺转移，只要可切除，5 年生存率为40%～50%;而同类患者行全身化疗者，中位生存期为20 个月［8］。对于有手术指征的结直肠癌肺转移，只有同时达到原发灶与转移灶的R0 切除，才能使患者最大获益。

结直肠癌肺转移发生率相对肝转移偏低，在对于结直肠癌肝转移已形成诊疗规范的今天，对于结直肠癌肺转移的手术适应证与最佳手术时机尚无统一标准。目前国内外就肺转移瘤的手术适应证已达成基本共识:(1)原发灶可手术根治或已经根治;(2)肺转移灶部位及数目，手术可以完全切除者;(3)已经控制或可控制的肺外转移灶;(4)预计术后可保留足够的肺功能;(5)患者一般情况可以耐受手术。原发肿瘤未控制与术前评估肺转移瘤无法彻底切除是肺转移瘤切除术的绝对禁忌［9］。为此，本研究13 例患者术前均全面完成电子结肠镜、高分辨率肺CT 等检查，由结直肠外科、胸外科、麻醉科、放射科、呼吸内科等多学科会诊讨论，筛选出适合VATS 治疗的对象，包括转移瘤位于肺外周、直径≤3.0 cm 且可完全切除(本组2 例术后病理＞3.0 cm)，转移瘤数目控制在VATS 能完全切除的范围之内等。从而确定原发及转移灶均可达到R0 切除。

国内外多项研究［10-11］提示:与分期切除相比，同时性结直肠癌肝转移行同期切除同样安全、有效。因所在体腔不同，传统手术同期处理结直肠癌肺转移面临诸多困难。近年，伴随影像诊断学的发展和VATS、腹腔镜、达芬奇机器人等微创外科技术的成熟，为同期腔镜下联合切除结直肠癌肺转移病灶提供了机会。本组均先行腔镜下肺肿瘤组织活检快速病理，证实为转移瘤后继行肺转移瘤根治术和淋巴结清扫，仔细检查肺残端，确认无出血和漏气后放置胸腔闭式引流管;继而调整患者体位后，再行结直肠癌根治术。胸腔镜下13 例切除病灶均为肺转移癌，所有手术均达到R0 切除。

腔镜下同期结直肠癌肺转移瘤切除病例具有术后疼痛轻、康复快及住院时间短等优点。本组13 例患者术后远期随访结果也令人欣慰。手术实施必须以影像学为基础，但即使是高分辨率CT 与PET/CT结合仍有遗漏肺转移结节的风险［9］，本组2 例患者术中实际肺肿瘤数较术前肺影像多1 枚肿瘤;而且术中肺小结节的定位相当困难，有时需将肺叶提至切口处通过手指触诊［12］完成肺转移瘤的彻底切除。

总之，目前国内对同期肺转移结直肠癌手术治疗尚处于初探阶段，各中心缺乏大宗病例报道，既往对于合并肺转移的结直肠癌往往行分期手术，同期性微创切除病例报道尚不多，达芬奇机器人为媒介的同期切除更是屈指可数。本篇选择13 例同期性腔镜切除病例，无一例中转开腹、胸，愈后良好，意味着同期腔镜切除肺肠肿瘤是安全、可行的。但由于病例数量有限，尚未开展大量对照性研究，期待患者数量积累及更进一步的临床研究，以期对同期单纯肺转移的结直肠癌患者的治疗有所帮助。

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