28 例甲状腺结节射频消融复发后的Miccoli 手术治疗观察

魏福国，刘新洪，李海鹏，陈 波

(1.曹县人民医院，山东 菏泽，274400;2.山东大学齐鲁医院)

射频消融是良性甲状腺结节微创治疗的一个发展方向，目前临床主要采用细射频针在B 超引导下进行，优点是颈部不会留下明显瘢痕，操作简便，手术时间短，受到广大患者尤其女性患者的青睐，但对于靠近甲状腺背侧被膜的结节，为防止损伤喉返神经及甲状旁腺，操作需极为谨慎，治疗容易不够彻底，也为术后复发埋下了隐患。因选择射频消融治疗的患者对微创、术后美容要求一般较高，因此我们在规范治疗基础上采用腔镜辅助小切口甲状腺切除(Miccoli)的补救术式，患者易于接受且满意度较高，我科室近5 年收治各类甲状腺结节射频消融后复发患者54 例，根据结节位置及患者情况与要求，为其中28 例患者施行了Miccoli 手术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究纳入2009 年9 月至2014 年11 月我科收治的甲状腺结节射频消融后复发患者54 例作为研究对象，其中男11 例，女43 例;23 ～57 岁。单个结节直径1.8 ～2.7 cm;右侧结节19 例，左侧结节21 例，双侧结节14 例;单发结节37 例，多发结节17 例。手术均在全身麻醉下进行，术前甲状腺彩超均考虑良性病变。因射频消融后存在组织粘连，术前未行细针穿刺活检。根据结节位置及患者情况、要求分为两组，观察组(n=28)患者均自愿接受Miccoli 手术治疗，对照组(n=26)采用颈前横弧形切口的常规手术方法。两组基本资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料的比较(¯±s)

表1 两组患者术前一般资料的比较(¯±s)

1.2 对照组病例选择标准(1)单个结节的超声测量最大直径＜3.0 cm;超声估测单侧甲状腺容积小于10 ml;(2)实验室检查或超声检查无甲状腺炎证据及表现;(3)临床表现或细胞学诊断为良性疾病、滤泡状肿瘤或低度恶性乳头状腺癌;(4)双侧颈部超声未发现肿大淋巴结;(5)无颈部开放手术或放射治疗史［1-3］。

1.3 手术方法

1.3.1 手术器械 腹腔镜系统为Stryker 1088，30°腹腔镜(Stryker)，5 mm 短超声刀头(强生)，分离钳、剪(18 cm，2 mm)，钛夹钳(18 cm，5 mm)，甲状腺小拉钩和吸引器头，电凝钩(18 cm、2 mm)，钝性剥离器(3 mm)。

1.3.2 术前准备 (1)重要脏器功能评估;(2)甲状腺超声了解结节情况及有无颈淋巴结肿大;(3)做好术中快速病理准备;(4)甲状腺激素及其抗体测定。(5)电子喉镜声带运动情况检查。

1.3.3 Miccoli 手术方法(以单侧甲状腺腺叶切除为例)于胸骨切迹上方2 cm 处做约1.5 cm 横切口，切开皮肤、皮下脂肪与颈阔肌，纵行切开颈中线，游离带状肌与甲状腺间的疏松间隙。通过皮肤切口置入5 mm 30°腹腔镜。内镜引导下游离甲状腺侧面、上极，用超声刀离断甲状腺中静脉，向上方游离显露甲状腺上极。将甲状腺叶向下牵引，靠近甲状腺处理甲状腺上血管，充分游离甲状腺背面，直视下用普通器械处理甲状腺下极血管，离断后用丝线结扎。将甲状腺峡部自气管游离、切断。将甲状腺叶推出至切口外，用超声刀或血管钳分别钳夹、切除。切除的标本送快速病理检查。再次将内镜置入切口内，创面仔细电凝止血。确认创面无出血后喷涂纤维蛋白胶。无需放置引流，缝合颈部白线、颈阔肌，切口用皮下缝线缝合或用皮肤胶粘合［2-3］。传统手术于颈前下部皮肤皱褶处做横弧形切口，常规行甲状腺手术。

1.4 观察指标与判断标准对内镜辅助的甲状腺切除术与常规手术的手术时间、术中出血量、主观疼痛评价、住院时间及对美容效果满意度等指标进行比较。主观疼痛评价方法采用10 分视觉模拟评估法。轻度疼痛0 ～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7 ～10 分。将对颈前瘢痕状况的满意度分为:十分满意、基本满意、不满意三种情况，调查以问卷形式进行。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0 进行数据分析，计量资料以均数±标准差?±s)表示，采用成组资料和配对资料t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

与对照组相比，观察组手术时间延长，术中出血量减少，疼痛明显减轻，住院时间明显缩短，观察组患者对颈前瘢痕状况满意度普遍较对照组高，差异均有统计学意义。两组患者均无手术并发症发生。术中快速病理诊断为结节性甲状腺肿34 例，甲状腺腺瘤15 例，其中21 例行甲状腺部分切除术，28 例行单侧腺叶切除;甲状腺乳头状癌3 例，均行甲状腺次全切除术及中央区淋巴结清扫;结节性甲状腺肿伴桥本氏甲状腺炎1 例行单侧腺叶加峡部切除;甲状腺微小乳头状癌1 例行单侧腺叶切除加同侧中央区淋巴结清扫。见表2。

表2 两组患者手术指标的比较（±s)

表2 两组患者手术指标的比较（±s)

?

3 讨 论

3.1 射频消融术后Miccoli 手术的独特优点(1)完全无需气体，无CO2气腹导致的皮下气肿、高碳酸血症等相关并发症;(2)此前患者已承担了较高的射频消融医疗费，Miccoli 手术无需皮肤牵拉装置，减少了器械使用，为患者节约医疗费用，减轻经济负担;(3)技术难度不高，学习曲线短，手术时间较完全腔镜手术短;(4)部分操作可在直视下完成，利于分离射频消融后的水肿粘连;(5)充分利用内镜放大作用，可更好地分离射频消融后局部的粘连，更好地辨清神经、血管、甲状旁腺;减小颈阔肌下分离平面，不离断带状肌，创伤减小［2-5］。

3.2 射频消融术后的Miccoli 手术的体会结节及甲状腺大小是Miccoli 手术最大的影响因素。甲状腺结节过大会使操作空间被占据，相对狭小的空间给显露、操作带来困难。文献报道，将结节最大直径＜3.5 cm 作为选择标准，为保证手术成功，减少中转开放手术的机会，我们选择甲状腺结节＜3.0 cm的病例。病灶及周围粘连程度对手术操作会有很大影响，射频消融术后，结节周围基本都存在不同程度粘连，尤其射频消融治疗后较短时间复发的患者，由于无菌性炎症的存在，术野粘连严重，给操作带来困难，增加了手术难度。患者复发的结节多位于甲状腺背侧，靠近喉返神经者并不鲜见，我们的经验是尽量不刻意显露喉返神经，可减少创面出血。但需要明确其解剖关系，在其走行区域附近分离粘连，仔细止血，谨慎操作。由于内镜的放大作用，甲状腺上极结构很容易辨清，从而避免了喉上神经外支损伤。甲状腺上动脉可用超声刀离断，必要时在血管近端放置钛夹。

本研究结果显示，在甲状腺结节规范治疗的原则下，与常规手术相比，Miccoli 手术出血量明显减少，总住院时间明显缩短，术后疼痛及不适感较常规手术轻，患者对瘢痕状况满意度高，优势明显，分析其原因为:(1)手术切口小，分离面少;(2)超声刀可使组织液气化，止血快，出血少;(3)视野干净清晰，腔镜放大使解剖结构易于辨认。但不可否认，腔镜初期手术时间较对照组略长，带来相应风险可能增加，但对于腹腔镜手术操作熟练的术者而言，手术时间可达到与常规手术相近，且笔者观察组后15 例的手术时间较前有明显缩短，相信随着技术的不断进步与操作的不断熟练，手术时间会与常规手术趋于相近，以更大体现微创技术的价值。

相较传统手术，甲状腺结节的射频消融治疗微创优势显而易见，但由于应用时间较短，目前国内尚缺乏完整有效的操作规范，其安全性及适用范围报道不一，复发率、长期效果尚需临床观察［6］。在新的专家共识或更权威的操作指南制定前，腔镜辅助小切口甲状腺切除(Miccoli)作为甲状腺结节射频消融治疗失败后的补救手术方式，在更加强调规范治疗的同时，体现了微创理念，更加符合甲状腺微创治疗的发展方向。Miccoli 手术虽然是较有优势的方法，临床工作中也应根据患者情况具体分析，做出最为合理的选择，对于射频消融复发后涉及到的Miccoli 手术时机及术中风险、难度等问题，我们还会做更多的临床、实验研究以进一步探索。

［1］ 李文环，万金男，昝晓晨.内镜下甲状腺切除术与常规甲状腺切除术比较的系统评价［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，15(8):175-177.

［2］ 宿士智，李金，杜彦斌.Miccoli 甲状腺手术与传统甲状腺手术的临床对比分析［J］.东南大学学报(医学版)，2015，12(2):178-179.

［3］ 郭和，葛巨刚.改良Miccoli 手术与传统甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病的效果比较［J］.中国社区医师，2014，33(3):258-261.

［4］ 阮剑，张家衡，何凡.腔镜辅助小切口甲状腺手术技巧探讨［J］.华南国防医学杂志，2014，18(10):188-190.

［5］ 姚京，刘飞德，戎世捧.颈前小切口入路与改良Miccoli 腔镜辅助下甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，14(4):372-375.

［6］ 鲍山林，移志刚，张宇.甲状腺良性结节射频消融治疗研究［J］.宁夏医学杂志，2015，37(6):490-492.