腹腔镜经腹腹膜前补片修补术治疗复发性腹股沟疝35 例分析

闫治波，李国永，展翰翔，张光永

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012;2.山东省卫生教育培训中心)

腹股沟疝是普通外科常见病，60 岁以上发病率＞1%，传统有张力的腹股沟疝修补术复发率高达10%～15%［1-3］。复发性腹股沟疝的修补相对较棘手，再次手术复发的风险较原发疝增加。无张力修补术式的出现使复发率大为降低，但无张力修补术后复发处理更为困难。随着腹腔镜技术的进展，腹腔镜腹膜前修补术的推广，越来越多的复发性腹股沟疝采用腹腔镜技术进行手术治疗。2012 年6 月至2015 年6 月我科为35 例复发性腹股沟疝患者行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，手术均获成功，术后随访3 ～39 个月，无一例复发，疗效满意。现将临床研究方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾分析2012 年6 月至2015 年6 月我科收治的35 例复发性腹股沟疝患者的临床资料，患者均为男性，其中年龄大于60 岁26 例，小于60 岁9 例;2 例经3 次手术，2 例经2 次手术，31 例经1 次手术;距离上次手术1 年内复发1 例，1 ～3 年内复发3 例，3 ～5 年内复发11 例，5 年以上复发20 例。传统有张力修补术后复发27 例，具体术式不详;无张力修补术后复发8 例，其中疝环填充式修补术后复发4 例，李金斯坦术后复发3 例，腹腔镜TAPP 后复发1 例。术前伴有前列腺增生症14 例，慢性阻塞性肺气肿4 例，便秘6 例。

1.2 手术方法均采用气管插管全麻，常规留置导尿管，患者取仰卧位，头低足高20 度，患侧略高15 度，术者立于患侧对侧。取脐上缘弧形切口长约1 cm，穿刺Veress 气腹针，建立气腹，压力维持在12 mmHg，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于患侧平脐水平腹直肌外缘处及健侧脐下缘5 cm 腹直肌外缘做5 mm 操作孔，分别穿刺5 mm Trocar 及操作器械。首先行腹腔探查，直视下找到疝环口，自疝环口上方2 cm 脐内侧皱襞外侧至髂前上棘连线切开腹膜(图1)，分别向上向下游离腹膜，进入腹膜前间隙，如腹膜前见补片粘连皱缩，沿皱缩补片周围游离，传统疝修补术后多见疝环口周围粘连，仔细贴腹膜最内面游离，注意腹壁下血管，自疝环口水平将疝囊与其后方的精索血管、输精管向下方分离约6 cm，将精索完全自腹膜分离，完成精索腹壁化。充分游离腹膜前间隙，如耻骨后膀胱前间隙粘连，注意保护膀胱，术中注意观察尿袋内情况，游离内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2 ～3 cm，内下方至耻骨梳韧带，外下方至精索成分腹壁化;如斜疝疝囊较大，疝囊腔进入阴囊，可游离后横断疝囊;如直疝疝囊较大，可将疝囊还纳后用钉枪固定于耻骨梳韧带。补片卷曲后通过脐部Trocar 置入，补片多采用Bard 3dMax 预成型补片，使其完整覆盖肌耻骨孔区域，疝钉枪将补片钉合固定于后方的腹直肌肌鞘、髂耻束、Cooper 韧带及耻骨联合等处，确保将补片固定平整后，用2-0 Prolene 缝线连续缝合关闭腹膜。吸净腹膜前间隙及腹腔内气体，使补片与组织紧密贴合。

图1 腹股沟疝术后复发，可见原补片皱缩卷曲成团

2 结 果

35 例手术均获成功，无一例中转开放手术。手术时间30 ～90 min，平均(45.2±5.3)min，术后住院1 ～7 d，平均(2.4±0.6)d;术后导尿管留置1 ～7 d，平均(1.2±0.3)d。手术切口均Ⅰ期愈合。术后发生阴囊血清肿3 例(8.6%)，无切口感染、异物反应、顽固性疼痛等其他并发症发生。术后随访3～39 个月，无一例复发。

3 讨 论

腹股沟疝修补方式、对局部解剖的认识与掌握、手术技巧、补片的选择与固定是影响腹股沟疝复发的主要因素，而患者的自身原因包括年龄、慢性咳嗽、便秘、前列腺增生也会影响腹股沟疝术后复发［4］。虽然现代医学多采用无张力疝补片材料修补腹股沟疝，术后复发率有所降低，但再次手术修补仍困扰着临床医师。目前腹腔镜下腹股沟疝修补主要有TAPP、完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)。TEP 因不进入腹腔，对腹腔侵扰较少，同时无需缝合关闭腹膜，可缩短手术时间，深受青睐。但对于复发疝而言，因原手术区域如疝环口周围、腹膜前间隙、耻骨后膀胱前间隙粘连，瘢痕组织形成及原手术补片皱缩，使TEP 术中建立腹膜前间隙及游离较困难。有学者认为，TEP 并不适合下腹部手术史及复发性腹股沟疝患者［5］。而TAPP 因具有手术解剖清晰、操作空间大、可同时观察对侧疝及进行腹腔探查、学习曲线较短等特点，可应用于治疗复发疝。此外，复发性腹股沟疝多见于传统疝修补手术患者，均为前入路修补手术方式，而腹腔镜经后入路修补可避开原手术区域的疤痕粘连，同时直接于腹膜前间隙耻骨肌孔区游离，降低了手术风险，修补效果确切。

3.1 TAPP 处理复发疝的技术要点(1)术中尽量不取出原补片，腹膜前间隙游离过程中注意绕开上次补片的粘连位置，整个游离紧贴腹膜的最内面，将包括腹壁下血管在内的腹壁组织保持原位。(2)建议术中留置导尿管，注意观察尿袋情况，耻骨后膀胱前间隙粘连严重容易出现膀胱破损。一旦损伤膀胱，如果损伤较小，手术区域彻底清洗后，可选择大网孔补片修补，不建议使用小网孔或膨化聚四氟乙烯材料补片。(3)原手术区域瘢痕粘连可导致腹壁下动脉移位，术中应仔细解剖，注意保护腹壁下动脉及髂外血管。(4)如腹膜前有补片，可作为固定支架将补片固定。(5)对于疝囊较大的复发疝或患者本身存在复发因素时，如慢性咳嗽、便秘及前列腺增生等，尽量使用钉枪固定补片。(6)如游离创面较大，建议放置引流管，以减少补片周围积液、血清肿的发生，以及补片感染的风险。

3.2 术后并发症及其原因分析

3.2.1 术后复发 Eklund 等［6］汇总多中心的研究结果显示，复发疝治疗后复发率为0 ～38%，平均为19%。分析认为，复发性腹股沟疝的复发原因仍与术者的手术技巧及补片选择密切相关，手术游离范围应足够，充分显露耻骨结节、髂耻束、Cooper 韧带及联合肌腱，精索腹壁化范围要至内环口下至少6 cm;补片选择足够大(12 cm×7 cm)，盖过缺损区域且固定在合适的位置。此外，患者自身因素亦可导致术后再次复发，如过早的剧烈活动、腹压增加，使补片早期移位甚至卷曲。因此，除保证合理的手术技巧外，术前、术后宣教并积极治疗可能导致腹压增加的相关疾病，也是减少术后复发的关键因素之一。

3.2.2 阴囊血清肿 本组患者血清肿发生率为8.6%，而原发性腹股沟疝血清肿的发生率为0.5%～12.2%［7］，并无明显差别。分析本组3 例血清肿患者，均为较大的复发疝，游离创面较大，未放置引流管。我们发现在游离创面较大的复发疝患者中，每天引流量最高可达100 ml，并可持续3 ～5 d。而术中减少不必要的分离、仔细止血及术后局部压迫、阴囊抬高等措施均可减少血清肿的发生率。本组患者均通过穿刺抽液治愈，未发生感染等严重并发症。

3.2.3 尿潴留 本组患者术中均常规放置导尿管，对于未发生膀胱损伤的患者，术后早期夹闭尿管，进行膀胱功能恢复锻炼，于术后第1 天下午拔除尿管;1 例患者因发生术中膀胱损伤，于术后第7 天顺利拔除尿管，无尿潴留发生。

3.2.4 慢性疼痛 TAPP 术后慢性疼痛发生率较低，固定补片时注意保护输精管及髂耻束间的三角形区域(疼痛三角)，否则可导致术后腹股沟区的感觉异常、麻木、疼痛等不适。本组患者均未诉明显疼痛不适。

总之，TAPP 作为最常用的治疗腹股沟疝的术式，治疗复发性腹股沟疝具有创伤小、并发症少、效果可靠、复发率低等优点，并可同时处理对侧疝，值得临床推广应用。

［1］ Bay-Nielsen M，Kehlet H，Strand L，et al.Quality assessment of 26，304 herniorrhaphies in Denmark:a prospective nationwide study［J］.Lancet，2001，358(9288):1124-1128.

［2］ EU Hernia Trialists Collaboration.Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials［J］.Br J Surg，2000，87(7):854-859.

［3］ Scott NW，McCormack K，Graham P，et al.Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2002，4(4):CD002197.

［4］ Burcharth J.The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal hernia surgery［J］.Dan Med J，2014，61(5):B4846.

［5］ 王存川.腹腔镜腹股沟疝修补50 例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2001，21(2):88.

［6］ Eklund A，Rudberg C，Leijonmarck CE，et al.Recurrent inguinal hernia:randomized multicenter trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair［J］.Surg Endosc，2007，21(4):634-640.

［7］ Simons M P，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients［J］.Hernia，2009，13(4):343-403.