腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的时机选择

王育和，麦托乎提·麦塔吾拉，成文杰

(1.北京市昌平区医院，北京，102200，2.新疆维吾尔自治区和田市洛浦县人民医院)

急性结石性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，其经典治疗方法为开腹胆囊切除术。腹腔镜技术开展以来，越来越多的胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。急性结石性胆囊炎患者往往起病急，症状重，易导致局部广泛且严重的粘连，人们对于此类患者行LC 往往持消极态度。但随着腹腔镜手术适应证的扩大及技术的发展，采用LC 治疗急性结石性胆囊炎已具有较好的可行性，可减少并发症，缩短住院时间，降低住院费用［1］。2012 年1 月1 日至2014 年12 月31日和田地区洛浦县人民医院采用LC 治疗急性结石性胆囊炎患者共349 例，治疗效果较满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2012 年1 月1 日至2014 年12 月31 日和田地区洛浦县人民医院普外科采用LC 治疗349 例急性结石性胆囊炎患者。其中男200 例，149 例，32 ～82 岁，平均(57.30±10.67)岁。患者均有明显的右上腹痛、右上腹压痛阵发性加剧伴恶心及呕吐等表现，Murphy 征阳性;其中10例伴有中度以上发热。实验室检查示白细胞计数＞10×109/L。发病时间1 ～7 d。根据发病时间分为三组:发病时间24 h 内行LC 的病例为早期手术组，发病时间25 ～72 h 行LC 者为中期手术组，发病时间在72 h 以上至一周行LC 者为后期手术组。其中早期手术组患者32 ～82 岁，中期手术组34 ～80 岁，后期手术组36 ～79 岁，三组患者的性别、年龄差异无统计学意义。见表1。

1.2 手术方法全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，于脐上缘做约10 mm 弧形切口，建立气腹后置入10 mm Trocar，腹腔内压力维持在12 ～15 mmHg。置入腹腔镜，在腹腔镜引导下，分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线交点及右腋前线交点处做10 mm、5 mm、5 mm 切口，置入Trocar及操作器械。调整患者体位，取头高足低左侧倾斜位。镜下探查腹腔，评估胆囊炎症及周围粘连情况，根据术中具体情况采取顺行、逆行或顺逆结合的操作方法，完成LC。胆囊张力过高者可在腹腔镜下穿刺减压，然后行LC。对于嵌顿于胆囊颈或胆囊管的结石，用无损伤分离钳将结石推入胆囊腔内，以便于手术操作。对于腹腔炎症较重、渗出较多的病例，肝下间隙置管引流，术后3 天经超声检查无明显积液后拔除引流管。术后常规予以抗感染、止血等处理，加强外科营养支持，鼓励早期进食。

1.3 观察指标观察并比较三组LC 患者的手术时间、术后住院时间、手术难易程度、术中术后并发症发生率及中转开腹率。根据术中患者病情及解剖因素，将手术困难程度分为低度、中度、高度。术中见胆囊水肿较轻，轻度粘连，胆囊三角解剖尚清楚者为低度;胆囊水肿明显，张力高，与周围组织粘连严重但能分离，胆囊三角组织水肿，解剖尚清楚者为中度;胆囊肿大、坏疽，水肿明显，腹腔内渗出明显，与周围组织粘连紧密，无法分离或分离时极易损伤周围组织器官，胆囊三角组织水肿明显，胆囊管、肝总管、胆总管解剖位置无法确认，胆囊胆管瘘形成，腹腔镜下无法控制的大出血者为高度。1.4 统计学处理 用SPSS 11.5 统计学软件进行统计分析，计量资料以(¯x±s)表示，应用单因素方差分析，其中三组资料中两两比较用单因素方差分析中的LSD 法;计数资料应用χ2检验，其中并发症发生率及中转开腹率应用Fisher确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

349 例患者手术时间25 ～240 min，平均(51.97±15.16)min;手术困难程度:低度249 例，中度84例，高度16 例;术后住院4 ～10 d，平均(5.92±0.99)d;发生并发症5 例;中转开腹14 例。

早期手术组手术时间25 ～100 min，术后住院时间4 ～9 d，术后剑突下切口感染2 例，1 例因Mirizzi综合征而中转开腹，手术困难程度:低度99 例，中度8 例，高度2 例;中期手术组手术时间40 ～80 min，术后住院5 ～9 d，术中发生并发症2 例(1 例胆管损伤，1 例术中十二指肠损伤，行腹腔镜十二指肠损伤修补术)，中转开腹4 例(胆总管损伤1 例，镜下难以控制的大出血1 例，胆囊三角粘连严重、解剖层次不清2 例)，手术困难程度:低度112 例，中度24 例，高度4 例;后期手术组手术时间40 ～240 min，术后住院6 ～10 d，术中发生并发症1 例(胆囊动脉生物夹脱落致大出血)，中转开腹9 例(镜下难以控制的大出血1 例，腹腔粘连严重、胆囊无法显露2 例，胆囊三角粘连严重、解剖层次不清6 例)，手术困难程度:低度38 例，中度52 例，高度10 例。三组患者手术时间、术后住院时间、手术困难程度、中转开腹率差异有统计学意义，术中术后并发症发生率差异无统计学意义，见表1。患者均治愈出院。

表1 3 组患者一般情况及手术疗效的比较(±s)

表1 3 组患者一般情况及手术疗效的比较(±s)

3 讨 论

急性结石性胆囊炎是外科最常见的急腹症，常可出现结石嵌顿、充血、水肿、组织脆弱或周围包裹等并发症。胆囊急性炎症期由于胆囊壁充血水肿，局部粘连通常较为严重，胆囊张力较大，胆囊三角解剖层次不清，手术难度较大，因此人们通常将其作为LC 的禁忌证。对于这类急性胆囊炎早期行LC，可减少并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短术后恢复时间，减少住院费用［2］。

和田地区洛浦县人民医院地处我国西部边陲，发展相对落后，当地人民经济条件相对较差，因此，一次较快地解决患者疾苦具有较大的现实意义。本次临床资料分析结果提示，LC 治疗急性结石性胆囊炎是值得推广应用的较佳选择。

3.1 严格把握手术时机LC 手术时机的把握是手术成功的关键环节。本研究结果显示，急性结石性胆囊炎病程如果超过72 h，LC 的中转开腹率有所增加，同时手术时间、术后住院时间相对延长，但大部分病例仍能顺利完成LC。发病72 h 内的胆囊浆膜下层组织疏松，炎性渗液积聚，形成典型的相对无血管区的水肿带，便于术者解剖分离，因此，笔者认为发病72 h 内行LC 为最佳，越早越好。德国Ambe等［3］的临床资料研究表明，在发病初期的黄金72 h内任一时段采用LC 治疗急性胆囊炎是安全有效的。此外，术前选择患者时需综合考虑患者的发病时间、腹膜炎症状及白细胞计数等方面，充分评估LC 可能存在的风险，积极与患者本人及其家属进行术前谈话与沟通，术中根据情况随时准备中转开腹。

3.2 胆囊三角的显露与处理考虑患者病程较长，腹腔粘连严重时，为避免损伤腹内脏器，脐上缘Trocar 可采取开放式置入，直视下看清腹壁下有无粘连肠管，如有腹壁粘连情况，应先仔细分离松解，再穿刺Trocar 建立气腹。探查腹腔广泛粘连者，在直视下采用剪切或电凝分离法，充分显露右上腹区域，便于进一步手术操作。

采用LC 治疗急性结石性胆囊炎，清晰地暴露胆囊及解剖胆囊三角是手术操作的重要环节。一般认为，粘连是影响LC 最重要的因素之一。我们通过临床分析认为，分离过程中尽量避免对重要脏器的损伤，急性期胆囊炎尤其发病72 h 内的病例，浆膜下层组织疏松，炎性渗液积聚，形成典型的相对无血管区的水肿带，可沿此间隙仔细分离，在灰白与红白相间处电凝分离，灰白地带为胆囊壁，红白地带为肝脏胆囊床，切不可分离太深。如果胆囊三角水肿粘连严重，无法明确显示胆囊管、肝总管、胆总管三者的位置关系，可采用逆行法切除胆囊。根据具体解剖情况，也可采用顺逆结合的方法分离切除胆囊。急性结石性胆囊炎胆囊肿大者术中不易抓持，可先行胆囊穿刺减压，吸尽胆汁，便于抓持且可暴露术野。如结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，进行胆囊减压后，用无损伤抓钳将结石推入胆囊腔内，再继续下一步手术操作。

3.3 中转开腹的指征笔者认为术中遇到以下情况应中转开腹:胆囊与周围组织粘连紧密，无法分离显露或分离时极易损伤周围组织器官;胆囊三角组织水肿明显，胆囊管、肝总管、胆总管解剖位置无法确认;胆囊胆管瘘形成(Mirizzi 综合征)，腹腔镜下无法控制的大出血;术中出现十二指肠损伤，腹腔镜下无法完成修补;横结肠损伤;胆管损伤。切不可心存侥幸。

3.4 引流为减少术后疼痛、肝下间隙脓肿形成等并发症的发生，通常肝下间隙放置引流管，以提高LC 的安全性，及时观察患者病情变化。创腔渗出较多、炎症较明显、创面有渗血的患者均应放置腹腔引流管，以利术后恢复，减少术后并发症的发生，可对观察胆道损伤起到积极作用。

本研究335 例(95.99%)成功完成，14 例(4.01%)LC 中转开腹。进一步分组资料分析显示:随着病程延长，LC 治疗急性结石性胆囊炎手术时间、术后住院时间相对延长，手术困难程度加大，中转开腹率增加。对于发病72 h 内的患者采用LC是安全有效的。赵海俊等临床研究提示发病72 h内是LC 治疗结石性胆囊炎的最佳手术时机，同时综合考虑患者发病时间、症状与体征，以期降低中转开腹率及并发症发生率［4］。此外，LC 治疗急性胆囊炎可缩短住院时间，减少住院费用［1］，适合在基层医院推广应用，但术者需有500 例以上的LC 手术经验。术前正确评估LC 中转开腹的相关危险因素，树立“中转开腹并不是手术失败”的思想，及时、正确的中转开腹以保证患者安全与手术质量［5］。

综上所述，LC 是临床治疗急性结石性胆囊炎的可靠选择。

［1］ Minutolo V，Licciardello A，Arena M，et al.Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis:comparison of outcomes and costs between early and delayed cholecystectomy［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(2 Suppl):40-46.

［2］ 许军，翟博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择(附647 例分析)［J］.中国实用外科杂志，2011，31(6):511-513.

［3］ Ambe P，Weber SA，Christ H，et al.Cholecystectomy for acute cholecystitis.How time-critical are the so called"golden 72 hours"?Or better"golden 24 hours"and"silver 25-72 hour"?A case control study［J］.World J Emerg Surg，2014，9(1):60.

［4］ 赵海俊，杨英起.结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的时机选择［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(10):786-788.

［5］ 曾玉金，雷练昌，李庆华，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(10):763-767.