改良三孔法隐疤痕腹腔镜阑尾切除术的临床应用

史建中，钱山青，孙卫东，王家兴，陈 啸，万焕真

(1.扬州市中医院，江苏 扬州，225000;2.上海闵行区中心医院)

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，传统开腹阑尾切除术在治疗疾病的同时，存在并发症多、切口感染率高等问题［1］，给患者的身体及心理带来极大痛苦。自1983 年德国医师Semm［2］首次报道腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)至今，经过30 多年的发展完善，LA 因具有创伤小、康复快、并发症少、切口感染率低、住院时间短等优点［3］，已获得外科医生与患者的广泛认同。为追求更小的创伤、更轻的疼痛、更隐蔽的切口疤痕、更佳的美容效果，2008 年10 月至2013 年10 月我们在保证手术疗效及患者安全的基础上，对传统三孔法LA的操作技术进行了部分改良，通过调整操作孔位置，实现了LA 完全隐疤痕，效果满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组116 例患者中男65 例，女51 例;17 ～82 岁，平均(33±3.8)岁;腹痛时间4 ～72 h，平均(20±4)h;盲肠后位阑尾炎1 例;合并高血压病11 例、糖尿病6例、房颤2 例。术前均常规行血常规、尿常规、腹部彩超、胸腹平片检查排除其他病变。

1.2 手术方法术前排空膀胱，气管插管全麻，患者取头低脚高左倾30 度体位。脐上缘做10 mm 弧形切口，建立CO2气腹，压力维持在10 ～12 mmHg，穿刺10 mm Trocar 作为观察孔，置入30°腹腔镜探查腹腔。患者确诊为阑尾炎后于左侧耻骨结节上方阴毛区上缘做10 mm 切口穿刺Trocar 为主操作孔，脐下缘做5 mm 切口穿刺Trocar 为辅助操作孔。置入腹腔镜器械沿结肠带寻找并显露阑尾，如渗出较多可吸净脓液，提起阑尾尖端，“帆状”展开系膜，松解粘连，电凝钩或超声刀紧贴阑尾离断系膜至根部，阑尾根部的处理视情况采用丝线结扎、圈套器套扎或Hem-o-lok 夹闭，阑尾残端黏膜电凝烧灼。阑尾置入取物袋直视下经左下腹主操作孔取出。一般不放置腹腔引流管。

图2 改良三孔LA 戳孔位置

2 结 果

116 例患者中114 例顺利完成改良三孔法LA，2 例中转开腹(1 例为阑尾周围粘连包裹严重，肠壁水肿，系膜分离困难，1 例为阑尾动脉出血难以止血)，中转率1.7%。手术时间平均(50±30)min，术后平均住院(4.5±1.5)d。术后病理:单纯性阑尾炎33 例，化脓性阑尾炎76 例，粪石梗阻并阑尾穿孔坏疽7 例。术后出现3 例切口感染，经抗炎换药处理愈合良好，无戳孔出血、膀胱穿刺损伤、腹腔残余感染、腹腔出血、肠瘘等并发症发生。116 例患者均痊愈出院，术后随访1 ～5 年，恢复良好，未出现残株炎、戳孔疝、粘连性肠梗阻等并发症。戳孔疤痕遮蔽于阴毛区域，腹壁完全无可见瘢痕，美容效果好，患者对手术效果及切口的满意度较高。

3 讨 论

随着社会的进步及科技的发展，人们对审美的标准越来越高，尤其年轻女性及模特、演员、文艺工作者等对体表形象的要求几近苛刻，很难接受传统手术切口所致的体表疤痕，以及由此带来的躯体、心理压力。腹腔镜手术最大程度地解决了这一问题，在保证疗效的前提下，隐瘢痕甚至无疤痕成为微创外科的发展方向与追求目标［4］。LA 较传统开腹手术优势突出，更显微创、高效，兼具腹腔探查与处理其他疾病的特点，已取代传统术式成为急慢性阑尾炎的首选治疗方法。LA 也经历了从开始的四孔、三孔、两孔至单孔法的历程，其中三孔法临床应用最为普及，经典三孔LA 戳孔位置为脐下缘1.0 cm 切口为观察孔，麦氏点下0.5 cm 切口为辅助操作孔，反麦氏点1.0 cm 切口为主操作孔(图1)，术后不可避免地会留下明显的体表疤痕［5］。随着经自然腔道内镜手术及无疤痕理念的出现［6］，如何在利用腹腔镜微创优势的基础上，达到“隐瘢痕”甚至“无瘢痕”，成为每个外科医师的追求。在不断实践中，我们发现将主操作孔由左下腹反麦氏点处移至耻骨联合上缘偏左侧阴毛遮蔽区域，将辅助操作孔由右下腹麦氏点处移至脐下缘(图2)，并不增加切口的数量及腹腔镜手术器械，同时操作简便、安全可行。

术后腹壁几乎无可见瘢痕，具有更佳的美容效果。随着手术病例的增多及手术技巧的提高，我们体会:(1)Trocar 穿刺应避免副损伤。2 个操作孔的穿刺均应在腹腔镜引导下进行，下腹壁解剖结构复杂，包括膀胱、脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞、腹壁浅血管、髂外血管等。主操作孔穿刺时，术前应排空膀胱，并常规放置尿管，这样不仅可避免损伤膀胱，而且易于术中操作。Trocar 突破腹直肌前鞘后向右上方经腹壁隧道进入腹腔，辅助操作孔的穿刺在建立气腹后已形成较大空间，一般不易损伤腹内脏器。(2)应由经验丰富的腹腔镜外科医师施术。与传统三孔法以右手为主操作截然不同，此术式以左手操作为主，术者必须熟练掌握腹腔镜技术，可双手并用。因辅助操作孔与腹腔镜存在“同轴效应”，影响操作与暴露，我们通过转换30 度镜角度增加视野，减少器械间的相互碰撞，经过一段时间“学习曲线”后，均能熟练操作，大大缩短手术时间。(3)阑尾系膜及根部的处理原则:处理阑尾系膜时我们紧贴阑尾用超声刀离断，可有效减少出血，保证手术安全快捷，使用电钩容易发生肠管及其他脏器的误损伤［7-8］。超声刀对于直径5 mm 以下的血管可直接凝断，应注意减少组织张力，使用“慢档”操作，以保证凝固效果。如阑尾系膜水肿严重，组织脆嫩，超声刀钳夹时动作应轻柔，观察系膜组织颜色变化，逐渐增加钳夹的力量。阑尾根部处理视情况采用丝线结扎、套扎线套扎或Hem-o-lok 双重结扎，残端黏膜用电凝烧灼。如果阑尾根部水肿严重，坏疽穿孔，可用3-0 可吸收线8 字缝合。(4)标本取出的技巧:阑尾标本置入自制“拖网式”标本袋，经10 mm 主操作孔连同Trocar 一并取出，可有效避免切口感染等并发症的发生。(5)根据术中情况决定是否放置引流。一般情况下无需放置引流，如需放置引流时，引流管可经主操作孔引出，无需另做戳孔。(6)必要时果断中转开腹。需要强调的是，并非所有的阑尾炎均可在腹腔镜下切除，本组116 例患者中2 例中转开腹，占1.7%，与文献报道的1.03% ～6.00%相符［9-10］。我们体会，术中遇有阑尾粘连包裹严重、肠壁高度水肿、系膜分离困难、阑尾动脉及系膜血管出血难以止血等情况，需果断中转开腹。患者的安全永远是第一位的，不能单纯为微创效果而行微创手术，中转开腹不是手术的失败［11］，严格把握手术原则，特殊情况下及时中转手术，恰恰体现了微创手术的灵活原则与人文关怀。

综上所述，改良三孔法隐疤痕LA 具有患者痛苦小、创伤少、住院时间短、康复快的优点，兼具隐蔽的切口疤痕、极佳的美容效果，是对传统三孔法LA的创造性技术改进，尤其适合肥胖及审美要求高的年轻患者。

［1］ 王吉甫.胃肠外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:977-978.

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