气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响

李和平

(宣汉县新华中心卫生院，四川 达州，636150)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是肝胆外科最常采用的微创术式，在胆囊良性病变的临床治疗中具有创伤小、康复快等特点［1］，手术技术较成熟，目前临床中多采用CO2气腹进行操作，CO2气腹造成的腹腔高压是手术创伤之一［2］，不同的气腹压力对患者的影响不同，本文就不同的气腹压力对患者肝功能的影响进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014 年1 月至2014 年6 月在我院行LC 的胆囊疾病患者90 例，其中胆囊息肉32 例，胆囊结石58例，患者均经CT 或B 超诊断明确，排除急慢性肝病、肝功能损伤及有腹部手术史者，患者入选后根据随机数字表法分为3 组，其中A 组30 例，气腹压力为9 mmHg;B 组30 例，气腹压力为12 mmHg;C 组30 例，气腹压力为15 mmHg。3 组患者性别、年龄、体重及术前肝功能指标差异均无统计学意义(P ＞0.05)，3 组患者的基本情况见表1。

1.2 手术方法均采用气管插管，静脉复合全身麻醉下行LC，手术均由同一术者完成。CO2进气速度为3 L/min，采用4 孔法施术，术中均使用电凝钩及分离钳分离组织，钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，术后禁食6 h，避免应用保肝药物及损伤肝功能药物。

1.3 观察指标患者术前及术后第1 天、第3 天及第7 天检测空腹外周静脉血肝脏生化指标。检测项目包括:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总蛋白(TP)及白蛋白(ALB)。

1.4 统计学处理应用SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理，检测结果以均数±标准差(±s)表示。各组性别分布比较采用χ2检验;各组年龄、体重、术前肝功能结果进行单因素方差分析，肝功能变化采用重复测量资料的方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者的基本情况低气腹压组患者24 ～64 岁，体重46 ～72 kg;中气腹压组23 ～65 岁，体重46 ～71 kg;高气腹压组25 ～63 岁，体重44 ～70 kg。3 组患者性别、年龄、体重及术前肝功能指标差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 各组患者肝功能的变化术后第1 天，3 组患者ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP 及GGT 均较术前升高(P ＜0.05)，TP 及ALB 较术前降低(P ＜0.05)。术后第3 天，A 组ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT、TP 及ALB 恢复正常，B 组及C 组ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT 开始降低，TP 及ALB 开始升高;C组术后第7 天恢复正常。3 组患者ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT、TP 及ALB 的变化差异有统计学意义，其中C 组变化更为明显。见表2。

表1 各组患者基本资料的比较(¯±s)

表1 各组患者基本资料的比较(¯±s)

?

续表1

表2 3 组患者术后肝功能的比较(¯±s)

表2 3 组患者术后肝功能的比较(¯±s)

*组内比较;＊＊组间比较

?

3 讨 论

LC 是外科治疗胆囊良性疾病的常用手术方式，在各级医院均有开展，作为经典的外科微创手术方式，相较传统开放手术，LC 具有创伤小、康复快等特点，在临床已开展多年，手术方式、手术技巧趋于成熟，术中及术后发生手术操作相关并发症的几率逐渐降低，减轻术中机体损伤是目前研究的热点问题之一。

LC 手术创伤包括术中有创操作、术中建立人工气腹后腹腔压力增加及麻醉过程对机体代谢、循环的影响等。建立人工气腹是目前腹腔镜手术拓展操作空间、视野的主要方法;术中，气腹需要一定的压力维持，腹腔处于一定范围内的高压状态，腹腔高压对腹腔内血管功能状态具有明显的影响，甚至因血管功能障碍引发肠管坏死、急性胰腺炎等严重并发症。肝脏具有来自门静脉、肝动脉的双重血供，血流量较大，是富血流器官，也是体内最大的消化器官，参与体内营养成分及部分激素的代谢、合成过程，肝细胞代谢十分旺盛，对血流灌注变化非常敏感，短时间的血供障碍可能引起肝细胞的结构、功能损伤。LC 术中需要维持一定的气腹压力，肝脏处于腹腔高压的压力状态下，气腹压力可能对肝脏的血流灌注产生影响［3-4］，进而影响肝脏功能，甚至引起肝细胞结构损害。

本研究LC 术中采用不同的气腹压力，结果发现，3 组患者术后均有不同程度的肝功能受损表现，ALT、AST、TBIL、DBIL 及ALP 等反映肝脏急性损伤及TP、ALB 等反映肝脏合成功能的指标发生明显变化，提示术中对患者肝功能存在一定的损伤，ALT、AST 能反应肝细胞膜的损害，提示肝细胞结构损伤，TBIL、DBIL 及ALP 与胆道高压及胆管壁上皮损伤有关，可反应术中胆道压力升高，甚至胆汁反流入血。术中对肝脏的损伤有多种原因，电凝分离胆囊床过程中对肝脏的灼伤也可引起肝实质损害，导致局部肝细胞凝固坏死，细胞内酶释放入血，可能引起患者AST、ALT 及DBIL 等肝功能损害指标变化;术中牵拉胆囊及肝脏可能引起肝脏局部组织及胆道压力的升高，导致肝细胞损伤及胆道压力升高，甚至引起局部的胆道内胆汁少量反流，其结果可能导致肝脏生化指标升高。但在3 组患者的比较中发现，C组患者的肝功能明显异常，表明气腹压力对患者的肝功能损伤也存在影响，肝脏血流灌注非常丰富，对于血液灌注十分敏感，气腹压力造成的肝脏组织压力升高可能导致低灌注状态［5］，引起肝细胞的缺血、缺氧，导致肝脏的能量代谢障碍，引起线粒体、肝细胞损伤，肝细胞内酶外溢［6］，AST、ALT 等酶学指标升高，而且在腹腔压力增高过程中，胆道及小胆管内压力升高，导致胆管内皮释放ALP，引起ALP 水平升高更为明显，而且增高的胆道压力可能引起胆管内胆汁的逆流入血，引起胆色素水平上升［7］。在血流恢复过程中，有可能继发肝脏的再灌注损伤，导致肝脏损伤进一步加重［8］。在气腹压力增加过程中，腹腔压力增高能引起植物神经功能发生自主调节、血管收缩，导致肝脏缺血，这也是导致肝功能损伤的原因之一［9］。本研究中，3 组患者术后TP 及ALB 均有不同程度下降，这与围手术期患者消耗增加、手术应激过程中负氮平衡有关，反应了患者在围手术期肝脏合成功能的一过性下降，但C 组患者TP、ALB 恢复正常的时间较长，A、B 两组术后第3天均恢复至正常水平，而C 组患者术后第7 天恢复正常，表明C 组患者肝脏合成功能下降更为明显，也提示高气腹压力对患者肝脏的合成功能存在影响，可引起肝脏合成功能的一过性降低。

本文研究结果显示，LC 术中气腹压力对肝功能存在一定影响，过高的气腹压力可引起肝脏功能的一过性损伤，甚至导致肝脏合成功能下降。因此，LC 术中依据手术需要选择相对较低的气腹压力利于减少对患者肝功能的影响，可减少手术对机体的创伤，更符合微创外科的原则。

［1］ Chandio A，Timmons S，Majeed A，et al.Factors influencing the successful completion of laparoscopic cholecystectomy［J］.JSLS，2009，13(4):581-586.

［2］ Szold A，Weinbroum AA.Carbon dioxide pneumoperitoneum-related liver injury is pressure dependent:A study in an isolatedperfused organ model［J］.Surg Endosc，2008，22(2):365-371.

［3］ 吴颖川，王成友，周霞平，等.腹腔镜手术中气腹压力对患者术后肝脏功能的影响［J］.肝胆外科杂志，2005，13(4):280-282.

［4］ 申海军，陈广瑜，詹建兴，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后短期并发症的影响［J］.中国普通外科杂志，2012，21(2):149-152.

［5］ 李建全，金秋艳，张明，等.不同气腹压力下腹腔镜手术对患者术后肝功能的影响［J］.中国普通外科杂志，2012，21(7):902-904.

［6］ 申海军，陈广瑜，詹建兴，等.腹腔镜胆囊切除术气腹压力相关并发症的研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(7):779-781.

［7］ 鲁珅，许军.不同CO2气腹压力对肝硬化病人肝功能影响的临床观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(3):279-281.

［8］ Turkmenoglu O，Bozlu M，Isikay L，et al.The effect of CO2pneumoperitoneum on serum prostate-specific antigen levels in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(3):177-179.

［9］ Sakorafas G，Anagnostopoulos G，Stafyla V，et al.Elevation of serum liver enzymes after laparoscopic cholecystectomy［J］.N Z Med J，2005，118(1210):U1317.