十二指肠镜联合腹腔镜不同序贯次序治疗胆囊结石并胆总管结石的有效性及安全性分析

李 杰

(湖州市长兴县人民医院，浙江 湖州，313100)

随着临床上内镜技术的日趋成熟，胆囊结石多选择行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，且LC 已成为胆囊结石治疗的金标准［1］。研究结果显示，10%～20%的胆囊结石患者并发胆总管结石［2］，这部分患者在行单纯性LC 治疗后需切开胆总管取出结石，并放置T 管引流，这一手术过程很容易造成严重的术后并发症，如胆管狭窄、胆漏等，使得微创手术价值大打折扣，患者生活质量下降。胆管结石手术的常用术式为内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，因此，临床上多将LC 与EST 联合应用。但不同研究［3-4］对LC、EST 的联合方案序贯次序存在不同意见，大部分学者认为先行EST 再行LC，但也有研究不支持这一结论，认为应先行LC 后行EST［5］。本研究在多年内镜手术治疗基础上，对LC、EST 手术方案序贯顺序进行了研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2011 年2 月至2014 年12 月140 例胆囊结石合并胆总管结石的患者，将其随机均衡分为A、B 两组，每组70 例，A 组先行EST，并选择适当时机行LC;B 组先行LC，再行EST。病例纳入标准［6］:患者经多项影像学资料证实存在胆囊结石合并胆总管结石，无严重肝肾功能衰竭，无手术禁忌证等;排除标准:患者存在原发性肝内结石，或近期有消化道手术史，凝血机碍及其他严重肝肾功能障碍等。两组患者临床资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，均衡可比，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较［(¯±s)，n］

表1 两组患者临床资料的比较［(¯±s)，n］

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1.2 手术方法患者均签署知情同意书，并由伦理委员会批准。A 组［7］:患者在鼻气管插管下进行静脉复合麻醉。术前内镜下明确结石大小、位置，针形切开刀于乳头部11 点处切开，插入取石器械，如果结石直径＜1.0 cm，则由X 线引导，用网篮或气囊导管直接取出;如果结石直径＞1.0 cm，则由体外机械碎石后由网篮取出，再于内镜下取净结石，留置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。如果取石失败，则需由腹腔镜引导下切开胆总管取石，随后置T 管引流，彻底清除结石，胆道狭窄解除后拔除引流管。EST 术后患者无明显并发症后2 ～3 d 在全麻下行三孔法LC。如果患者存在炎症需先进行内科治疗，待患者各项生理指标、临床症状恢复正常后再行LC。B 组［8］患者采用全身麻醉，先行三孔法LC，切除胆囊后患者需呈侧卧位行ERCP，在导丝引导下行EST，其他同A 组，术后需要抗感染、禁食;如患者术后无明显并发症发生，可于4 d 左右拔除引流管。

1.3 观察指标手术成功率、中转开腹率、术后并发症发生率、住院时间、随访期间结石复发率。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0 进行分析处理，定量数据资料以均数±标准差(±s)表示，组间数据比较采用t 检验，计数资料以例数+百分比［n(%)］表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗有效性的对比A 组患者中68例(97.14%)手术获得成功，2 例因结石直径较大，出现结石嵌顿，行LC 时采用胆道镜网篮取石，中转开腹行T 管引流术。B 组患者先LC 再行EST，59例(84.29%)成功完成手术，11 例中转开腹，原因为多发性结石导致手术碎石困难。B 组由于麻醉、手术一次完成，住院时间相较A 组分两次手术短［(7.4±4.12)d vs.(10.2±3.21)d］，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 术后并发症A 组术后出现胆囊炎、十二指肠瘘、反流性胆管炎等并发症4 例，术后随访期内1 例胆总管结石复发。B 组术后12 例发生并发症，其中急性胰腺炎、高淀粉酶血症3 例，胆漏、胆管炎4 例，胆囊炎、十二指肠瘘5 例，术后随访期内结石复发4例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3讨 论

临床上，对于胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗方案中，LC 与EST 的序贯治疗选择尚无统一标准。多数学者认为［9］，先行EST 再择期行LC 效果较好，可最大限度地发挥内镜的微创优势，减少中转开腹。EST 联合LC 治疗胆囊合并胆总管结石无需放置T 管引流，尽可能保留了Oddi 括约肌的功能及消化道的完整，手术创伤小，术后患者康复快，成为较好的选择。也有部分研究结果表明，在全身麻醉下先行LC，再行EST，两次手术方式在一次麻醉下完成，减少了患者的痛苦，一旦出现手术意外、并发症等情况，也可立即行开腹手术，具有便于操作、减少手术时间等优点［10］。

根据临床实践经验分析，EST 联合择期LC 时，EST 术前行ERCP 可了解胆总管结石的位置、大小，术前评估EST 的可行性，避免中转手术带来的二次手术创伤。本研究中，A 组患者先行EST，可前期探查胆总管结石大小，明确结石位置;如果患者存在壶腹部解剖结构不明确、胆道异常、Mirizzi 综合征等情况，术前评估较差时，可直接行开腹手术，避免中转手术导致的创伤。EST 后行ENBD 可降低胆道压力，减轻胆囊的水肿，降低胆管炎、胆漏及十二指肠瘘的发生率，为LC 创造更适宜的手术环境。EST术后，胆囊合并胆总管结石转化为胆囊结石，胆道压力降低，胆囊水肿减轻，防止出现炎症、消化道瘘等情况，手术简化［11］。EST 保留了患者的胆囊，如果LC 与EST 间隔时间较长，胆囊内结石可排入胆总管，严重时可出现胆囊及周围组织水肿，LC 更加困难。总体上EST 联合择期LC 符合理论上的序贯治疗原则，但需要二次手术，住院时间长、费用高。A组患者需进行两次麻醉与手术，术后患者容易出现逆行感染，住院时间与住院费用增加。B 组患者先行LC 再行EST，在一次全麻下解决了胆囊结石合并胆总管结石的问题，无需二次手术，患者负担减轻，住院时间缩短;LC 效果较好时，胆囊结石不会进入胆总管，更不会增加后续EST 操作难度。但困难在于LC 术前对胆囊、胆管结构无法充分了解，增加了中转开腹的风险，一旦EST 无法顺利取石，同样需中转开腹，增加了患者的痛苦。本研究中，B 组中转开腹率高于A 组。

不论采用何种序贯手术方案，均涉及十二指肠镜下手术取石失败后中转开腹的问题。胆总管内结石体积、数量是导致取石失败的重要原因。研究报道［12］，如果胆总管结石直径＜1.5 cm，数量＜3 枚，EST 临床效果较好;反之则应切开胆总管取石。即使采用ENBD 引流的方式，术后短期内并发症发生率较低，远期并发症发生率为11%～37%，存在较大的改进空间，分析原因可能为乳头破坏，Oddi 括约肌两侧压力降低，十二指肠内容物易进入胆道，出现胆管感染、十二指肠乳头出血、急性胰腺炎等并发症。本研究中，两组患者院内并发症发生率与随访期内并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明两组手术治疗方案的安全性相差不大。

综上所述，EST 术后择期行LC，术前可对胆道结构充分了解，将可能存在的炎症、梗阻等情况进行处理，利于施行LC。如果手术团队技术较成熟，内镜力量较强，可在保证缩短患者住院时间、减轻二次手术痛苦的基础上组合应用两种术式。本研究仍需大样本、多中心、前瞻性对照研究的证实。

［1］ 周利国，唐才喜，周红兵，等.腹腔镜内窥镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2009，15(9):679-681.

［2］ 沈卫星，崔恒官，潘申，等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中国临床医学，2011，18(6):814-815.

［3］ 朱怡贵，李永成，黄鑫，等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石65 例临床观察［J］.广西医学，2014，(1):102-103.

［4］ 刘红艳，赵长义，高德宝，等.微创治疗胆囊结石并胆总管结石60 例分析［J］.内蒙古中医药，2013，32(13):2-3.

［5］ 陈志刚，李能平.三镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石的临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22(18):2004-2005.

［6］ 于澜，张抒，黄德全，等.腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(4):323-325.

［7］ 何光平.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究［J］.南方医科大学学报，2010，30(8):1998-1999.

［8］ 周芸.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石80 例的护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11(14):3432.

［9］ 李大勇，黄伟，方可，等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石伴胆总管结石［J］.肝胆外科杂志，2014，22(3):208-210.

［10］ 寇玉彬，朱瑜，耿春华，等.腹腔镜、十二指肠镜及腹腔镜术中超声联合治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(7):510-511.

［11］ 刘万涛，吴振华，李常恩，等.两种不同微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石效果比较的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2011，11(11):1313-1320.

［12］ 李利义，蒋平，林建华，等.EST 联合LC 治疗老年胆囊结石并胆总管结石［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(1):62-63.