经鼻内镜鼻泪管开放治疗慢性泪囊炎的临床研究*

许卫平 吴喜福 张革化 龚建华

慢性泪囊炎是眼科常见病，也是鼻眼相关性疾病。慢性泪囊炎发病原因主要为鼻泪管狭窄或阻塞，泪液潴留于泪囊内继发感染[1-2]。目前的手术方式是疏通或者重建泪道。传统鼻内术式需祛除泪骨、开放泪囊，导致骨壁支撑和泪囊结构的不完整，造成泪道虹吸功能消失，虽解除了解剖性阻塞因素，使泪道冲洗通畅，但仍有95%的患者存在或部分存在泪滞留或溢泪[3]。究其原因是手术破坏了泪囊的天然导泪功能，为了解决上述问题，保留泪道的导泪功能，对于鼻泪管阻塞或者鼻泪管阻塞因素所造成的泪囊炎患者，应用CT造影三维定位[4]。笔者设计针对鼻泪管阻塞部位的靶向治疗，目的是在最大可能保存泪囊的结构完整性下治疗泪囊的炎症和解除通道的阻塞，达到更高地成功率又确保泪囊的虹吸功能，从而解决传统手术遗留的部分不能解决的溢泪问题，提高治愈率，见图1～2。

笔者采用鼻内镜下鼻泪管开放术治疗鼻泪管阻塞型慢性泪囊炎26例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2014年4月本院收治入院手术的慢性泪囊炎患者中，取单眼作为研究对象（双眼患者随机选取1只眼），在获得患者知情同意后随机分组，确诊为鼻泪管阻塞型慢性泪囊炎纳入研究，并除外符合排除标准的患者，共52例，手术均在同一技术水平下操作。使用鼻内镜下鼻泪管开放术治疗鼻泪管阻塞型慢性泪囊炎26例（眼）作为观察组，其中男5例，女21例；年龄31～70岁，平均（51.34±10.74）岁；病程1～15年，平均（3.74±1.24）年。同期使用鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗的患者26例（眼）作为对照组，其中男6例，女20例；年龄30～71岁，平均（50.52±11.35）岁；病程1～14年，平均（3.86±1.31）年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

图1 传统鼻腔泪囊造口术式

1.2 入选和排除标准 入选标准：所有患者均具有鼻泪管阻塞的主要临床表现，泪囊碘油造影CT证实堵塞泪总管的慢性泪囊炎，并且符合鼻泪管阻塞的临床诊断标准。排除标准：排除泪小管堵塞；排除伴有恶性鼻咽肿瘤的患者；伴有血液系统严重疾病的患者；伴有严重肝肾功能异常的患者；全身情况差的患者；不愿参加此项研究的患者。

1.3 方法 术前检查：泪道冲洗、泪囊碘油造影CT等，见图3～5。

图3 某患者术前泪囊造影

图4 泪囊碘油造影CT（矢状位）

在治疗开始的半年后，综合评定患者主观症状改善、鼻内镜下鼻泪管开放口形成及黏膜恢复状态和泪液荧光素检查结果，将治疗效果分为治愈、有效、无效。

图5 泪囊碘油造影CT（冠状位）

1.3.1 观察组 患者均使用鼻内镜下鼻泪管开放术治疗，常规鼻内镜下操作：（1）患者取仰卧位，头抬高20～30°。术前均以1%丁卡因与1：1000麻黄素混合液棉片表麻收缩鼻腔，术中行结膜囊1%丁卡因表麻，1%利多卡因和1：1000肾上腺素混合液行鼻丘隆突下缘及下鼻甲附着处局麻浸润麻醉。（2）鼻泪管解剖上口位于鼻丘隆突下缘，结合CT水平、冠状、矢状三层面，于鼻丘隆突下缘靠近下鼻甲附着处划痕定位[5-6]。（3）以定位点为中心用低温等离子射频烧灼出一大小约上下0.8 cm×1.0 cm面积的黏膜面，剥离此区域黏膜，裸露骨面，电钻边打磨骨质边用钝头弯探针（额窦探针）上下探查，当触碰到从下泪点插入的泪道探针底端时，即已到达泪囊与鼻泪管交界处，电钻向下继续打磨鼻泪管骨质（约3 mm），自上而下开放鼻泪管约1/3的骨质部，扩大剩余骨质内径，电凝处理创口渗血，钝头探查鼻泪管阻塞部位及阻塞的层厚（也可从下鼻道鼻泪管反探），用腰麻管可自开放口顺利探入到下鼻道，说明鼻泪管阻塞已解除，直至从上泪点注水时通畅，水自鼻泪管开放口及下鼻道流出，保留泪骨及泪囊的完整，术中置放软性硅胶管，胶管上下及侧面带孔引流，泪囊内及开放口填塞涂有红霉素眼膏的明胶海绵支撑，鼻腔前部用凡士林纱条填塞压迫止血，手术完毕，见图6～7。

1.3.2 对照组 对照组患者均采用传统的鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗，均开放泪囊[7]。两组术后处理均同：鼻腔填塞凡士林纱条于术后48 h取出。纱条抽完后，可用达芬霖或复方薄荷油滴鼻，2～3次/d，保持鼻腔湿润。鼻腔加用鼻喷激素，可适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成。抗生素点眼3周。术后口服抗生素3～5 d；术后一周不必冲洗泪道，以后视泪道分泌物情况和泪道通畅情况，冲洗2～3次/周。1个月内每周复查，记录鼻泪管开口形成时间及形成情况，鼻内镜下清理局部肉芽血痂。如出现肉芽增生，可钳除，确保鼻泪管开放口通畅，以后1次/月。术后3个月取出胶管，术后6个月方可认为痊愈。比分析。VAS评分时，让患者根据自身对溢液主观感受，用一长度约为10 cm的评分卡，在0～10分选择出与症状程度相匹配的分值，分值越高代表溢液越重，将溢液障碍分为轻度（0～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分），0分为正常，10分为导泪丧失，若患者评分>5分，说明患者对其导泪很不满意。术后提高分值>3分为导泪显著改善，1～3分为改善，其余为无效。

图6 鼻泪管定位

图7 术后随访

1.6 统计学处理 所有数据均用SPSS 13.0行统计学分析，计量资料以（±s）进行统计描述，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 治疗后所有症状VAS评分均减轻，但观察组与对照组比较，治疗前后溢液主观症状评分差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后溢液主观症状VAS评分比较（±s） 分

表1 两组治疗前后溢液主观症状VAS评分比较（±s） 分

2.2 两组治疗效果和复发情况比较 根据客观疗效判定标准，观察组患者的临床总有效率高于对照组，术后鼻泪管阻塞的复发率及溢泪程度低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

组别 治疗前 治疗后观察组（n=26） 8.32±1.46 1.93±1.18对照组（n=26） 8.03±1.35 3.87±1.25

表2 两组治疗效果和复发情况比较 例（%）

1.4 观察指标 比较两组患者的治疗效果和复发情况。

1.5 评价标准

1.5.1 疗效判定标准 治愈：鼻内窥镜下观察下鼻甲附着缘鼻泪管开放口形成，且上皮化，流脓溢泪症状消失，泪道冲洗通畅，开放壁处无肉芽组织增生，荧光素滴眼液检查泪道导流迅速。有效：泪道冲洗通畅或加压后冲洗通畅，上皮化，症状减轻，有时溢泪，开放壁缩小或有轻度肉芽组织增生，荧光素滴眼液检查泪道导流缓慢。无效：冲洗泪道不通，溢泪或流脓，鼻泪管开放处有肉芽组织增生性堵塞闭锁，荧光素滴眼液检查泪道导流功能丧失。总有效=治愈+有效。

1.5.2 VAS评分 术前及术后6个月的患眼溢液主观情况均采用视觉模拟量表（VAS）评分，进行前后对

3 讨论

3.1 泪道阻塞性疾病治疗的历史沿革 泪道阻塞性疾病是眼科常见病，多发病，国内外研究均证实鼻泪管阻塞占泪道阻塞比例最大[1-2]。国内王伟等[1]调查了315例泪道阻塞患者，鼻泪管上段阻塞所占比例最大为33.0%，其次为鼻泪管下段阻塞占15.9%。对于泪道阻塞性疾病的治疗，以往主要采取泪道探通注药、激光泪道成形术、泪道置管、高频电泪道浚通术[8]。这些传统治疗方法如机械探通术、激光探通术和高频电浚通术一样，只是单纯的疏通，阻塞部位易于重新阻塞，疗效均不理想[9]。自1904年Toti氏倡导泪囊鼻腔吻合术以来，泪囊鼻腔吻合术一直被认为是治疗慢性泪囊炎最理想的方法，但泪囊鼻腔吻合术手术操作复杂，手术时间长，术中出血多，特别是术后颜面部留下永久性瘢使患者难以接受。手术适应证较窄，如鼻黏膜萎缩、泪囊小及鼻部发育畸形等，都是该手术禁忌证[10]。近年文献[11]报道传统泪囊鼻腔吻合术后泪道堵塞发生率高达9.81%～31.78%。1988年Rice等[12]第一次在内镜监视下经鼻行泪囊鼻腔造孔术的尸体解剖研究；同年Rice首次报道了经鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术并获得成功，开创了眼科领域微创的新纪元。Mcdonogh在1989年首次报道了经鼻内镜下行鼻腔泪囊造孔手术并获得成功[13]。该术式是治疗因鼻泪道阻塞引起慢性泪囊炎的一种简单、安全、有效的方法，而且不用钻切泪骨[14]。国内的学者周兵等[15]在1994年首先把鼻内镜引入眼科领域，并报道了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术获得成功。应用鼻内窥镜经鼻腔进路行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，不需要切开皮肤，不损伤内眦韧带，视野直观，手术准确精细，出血少，反应轻，患者痛苦小，眼轮匝肌及泪囊组织结构未遭受破坏，对于合并有鼻腔疾病患者可以一次手术成功，避免二次手术痛苦[15]。术后复查可以在内窥镜指示下检查，造孔发现有息肉生长可以及时彻底清除，避免造成再次阻塞。

3.2 目前泪囊术式遗留的问题 经鼻内镜手术与鼻外进路比较，有一定的优势，但术后仍遗留部分功能性导泪功能不良[3]。因为正常的泪液引流除通畅的泪道、泪液的重力作用及泪小管的虹吸作用外，主要是有赖于泪囊的扩张及收缩作用而产生的负压，完成虹吸导泪功能，其动力来源于眼轮匝肌的收缩和松驰及泪骨的支撑。而传统鼻内镜鼻腔泪囊造口术式需去除泪骨、开放泪囊，导致骨壁支撑和泪囊结构的不完整，造成泪道虹吸功能大为消弱。鼻泪管开放术式正是力求保留泪道虹吸功能。

3.3 鼻泪管开放术式的优势 采用鼻泪管开放术治疗鼻泪管阻塞型慢性泪囊炎与传统的鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗相比，除了具备传统鼻内镜下手术鼻外不留瘢痕等优势外，还具有（1）手术创面较鼻腔泪囊造口术更小、恢复更快，符合微创发展趋势；（2）操作比较简单，可以对泪囊及鼻泪管进行准确的查找，在直视下清除鼻泪管的阻塞，并可以适当扩大骨孔，有效疏通泪道，并方便术后清理；（3）保留了泪囊的虹吸功能，达到双向导泪，可以有效解决目前传统鼻腔泪囊造口手术遗留的溢泪问题[15-16]。本文治疗前后采用VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者的临床总有效率高于对照组，术后鼻泪管阻塞及溢泪的复发率明显低于对照组，总有效率94.33%明显高于周兵等[17]报道的鼻内进路的的成功率87%。

综上所述，VAS评分对慢性泪囊炎治疗方案的选择有一定的价值；通过造影CT影像学三维定位，在鼻内镜下开放泪囊窝骨壁的下1/5（约3 mm）和鼻泪管骨质的上1/3（约3 mm），微创开放和疏通鼻泪管阻塞部位，保全泪道结构完整性，双向导泪，提高了导泪效率，效果显著，值得临床推广使用。

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