经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术结合膨胀海绵填塞治疗慢性泪囊炎的临床研究

毛祚荃 徐绍明 李中武

南昌市安义县人民医院五官科，江西安义330500

经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术结合膨胀海绵填塞治疗慢性泪囊炎的临床研究

毛祚荃 徐绍明 李中武

南昌市安义县人民医院五官科，江西安义330500

目的探讨经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术结合膨胀海绵填塞治疗慢性泪囊炎的临床效果。方法将我院2014年1月～2015年4月收治的60例慢性泪囊炎患者按随机数字表法分为A组（传统外路泪囊鼻腔吻合术）和B组（经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术+膨胀海绵填塞），各30例。比较两组疗效及两种填塞材料的止血、止痛效果。结果A组总有效率为63.3％，B组总有效率为93.3％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；B组有83.3％患者可将出血量控制在20 ml以下，例数明显多于A组（P＜0.05），且出血量在50～80 ml的例数少于A组；B组患者填塞材料放入、取出时，疼痛程度VAS评分分别为（2.06±0.26）、（2.28±0.23）分，A组分别为（6.15±0.55）、（6.65± 0.56）分，B组的疼痛程度轻于A组（P＜0.05）。结论经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术结合膨胀海绵填塞治疗慢性泪囊炎创伤小、出血量少，疗效确切。

鼻内镜；泪囊鼻腔吻合术；膨胀海绵；慢性泪囊炎

慢性泪囊炎是鼻泪管发生阻塞或狭窄而引起的一种常见眼病，泪液不能排出，长期滞留在泪囊内，用手指挤压泪囊部时，可见黏脓性或黏液性分泌物。因大量分泌物聚积，泪囊明显扩张，内眦部结膜充血，韧带下方有囊状隆起，临床常表现为溢泪、溢脓、皮肤潮红、糜烂等，甚至出现结膜炎和皮肤湿疹，严重者可导致失明。因此，慢性泪囊炎对眼球构成严重的潜在威胁［1］。慢性泪囊炎的药物治疗效果较差，随着医学诊疗技术的迅猛发展，眼鼻相关外科学也随之建立和发展，微创技术在眼鼻科的应用越来越广泛。本文对我院收治的30例慢性泪囊炎患者采用经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术结合膨胀海绵填塞的治疗方案，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年1月～2015年4月收治的60例慢性泪囊炎患者，按随机数字表法分为A组（传统外路泪囊鼻腔吻合术）和B组（经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术+膨胀海绵填塞），各30例。A组男8例，女22例，年龄33～58岁，平均51.6岁；病程6个月～22年，平均18.8年；左眼12例，右眼18例。B组男6例，女24例，年龄27～69岁，平均53.3岁；病程5个月～20年，平均18.2年；左眼13例，右眼17例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本资料经医院伦理委员会通过，患者均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准

①患者有溢泪史；②手指压迫泪囊部时，有黏液样或脓性样分泌物从泪小点溢出；③泪囊扩张，内眦下泪囊部位形成波动性囊肿隆起；④冲洗液注入泪道时，可见黏液样或脓性样分泌物自泪小点反流；⑤泪囊碘油造影CT检查显示鼻泪管阻塞。

1.3 排除标准

①鼻息肉患者；②鼻腔肿瘤患者；③明显的鼻中隔偏曲者；④下鼻甲肥大者；⑤泪小管阻塞者；⑥严重血液系统疾病者；⑦严重肝、肾功能异常者。

1.4 方法

A组：患者均采用滑车下神经、眶下神经及切口处皮肤浸润麻醉。鼻腔堵塞采用奥布卡因与1∶10 000肾上腺素混合液，纱条浸湿，填塞患者患侧中鼻道。自内眦上2 mm，距内眦内侧4 mm处向下沿皮肤纹理方向作切口，弧形，长度为15～20 mm，钝性分离轮匝肌达骨膜。从泪前嵴鼻侧约2 mm向下弧形切开骨膜。剥离泪囊、骨膜，直至泪囊窝，上分离至内眦韧带，后至后泪嵴，下为鼻泪管的入口。于泪囊窝下后的菲薄扳处，应用弯止血钳压破小片，造骨孔，骨孔面积15 mm×12 mm。骨孔位置应与泪囊中部对应，且泪囊和鼻黏膜吻合，按“工”型切开鼻黏膜和泪囊内壁，达全层，下端直达鼻泪管开口处，形成前后两瓣，根据两瓣大小距离，定位鼻黏膜，将鼻黏膜做成前后两瓣。应用3-0丝线、3×8圆针，对前后瓣作吻合处理，术腔吻合处留置凡士林油纱条，引至鼻腔。前瓣保持宽松，避免吻合瓣崩脱。对接吻合瓣时，若操作困难，可稍微将骨孔扩大至鼻侧，并咬去部分骨质，暴露较多鼻黏膜，加大鼻黏膜瓣，皮下组织间断缝合2～3针，皮肤间断缝合。A组患者给予传统的凡士林纱条填塞止血。

B组：用2％利多卡因行患侧筛前N、眶下N阻滞麻醉，准备好浸有奥布卡因与比例1∶10 000肾上腺素的棉片，从患者的前鼻孔进入，将其填塞于鼻道将要手术的部位，5 min后，再用2％利多卡因于患侧鼻丘黏膜行浸润麻醉。鼻内镜下于患侧中鼻甲附着处前端做黏膜切口，并钝性分离，暴露泪颌缝，用咬骨钳沿泪颌缝造一个大小约为1 cm×1 cm的骨孔，充分暴露泪囊，应用泪道探针从泪小管进入，进行准确泪囊定位，然后沿患侧泪囊前壁与内壁的交界处将其切开，使之成为由泪囊内后壁所构成的泪囊瓣。将泪囊瓣压向骨孔后缘，进入鼻腔内，与鼻黏膜吻合，并用一钛夹固定，沿骨孔前缘剪除多余的鼻黏膜，再用生理盐水冲洗泪道，清理鼻腔内血凝块，创缘处涂妥布霉素地塞米松眼膏，用长约2 cm楔状膨胀海绵，尖端通过吻合口触及泪囊，再用一长约2 cm长方形膨胀海绵平压在创缘处，局部注入适量生理盐水，使其膨胀，结束手术。术后常规消炎、止血，第3天抽取膨胀海绵，进行泪道冲洗，通畅即可出院。

1.5 观察指标

观察比较两组疗效及两种填塞材料的止血、止痛效果。

1.6 疗效判定标准［2］

治愈：流泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅，无液体反流；好转：流泪、溢脓症状明显减轻，泪道冲洗通畅或加压冲洗通畅；无效：症状无改善或加重。

1.7 疼痛程度分级

疼痛程度分级采用视觉模拟法（VAS）量表评定，疼痛程度用0～10共11个数字表示。0分代表无疼痛；＜3分代表轻微疼痛；4～6分代表中度疼痛，需给予临床处置；7～10分代表强烈疼痛，难以忍受。

1.8 统计学方法

采用SPSS 18.00统计软件对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（％）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效的比较

A组总有效率为63.3％，B组总有效率为93.3％，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组疗效的比较（n）

2.2 两组填塞后24 h出血情况的比较

膨胀海绵填塞的B组有83.3％的患者可将出血量控制在20 ml以下，例数明显多于应用凡士林纱条填塞的A组（P＜0.05），且出血量50～80 ml的例数少于A组（表2）。

表2 两组填塞后24 h出血情况的比较［n（％）］

2.3 两组填塞材料放入、取出时疼痛程度VAS评分的比较

B组患者填塞材料放入、取出时疼痛程度VAS评分明显低于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组填塞材料放入、取出时疼痛程度VAS评分的比较（分，±s）

表3 两组填塞材料放入、取出时疼痛程度VAS评分的比较（分，±s）

与A组比较，*P＜0.05

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3 讨论

慢性泪囊炎发病原因主要是泪道阻塞，引起泪液潴留而导致溢泪。由于泪液中包含丰富的营养成分，眼泪是细菌繁殖的较好培养基，大量致病菌进入后繁殖，黏膜上皮感染，产生大量分泌物，呈黏液脓性状，最终导致炎症发生。相关研究显示［3］，慢性泪囊炎患者泪囊扩张，逐渐增大，且炎症明显加重，此时泪囊为失张状态，主动吸泪和主动排泪功能丧失，鼻泪管在炎症作用下阻塞加重，加剧病情进展，导致恶性循环。

溢泪迎风时，可导致外表皮肤出现湿疹、湿润潮红、伴睑缘炎，病情严重者表现为眼睑外翻。多数患者还可表现出溢脓症状，手指挤压泪囊区时，有脓性物溢出，较黏稠，在压力升高下呈喷射样。慢性泪囊炎患者积脓增多，且脓较黏稠，压力升高时无法排脓，导致急性泪囊炎，易引起眼部发热，跳样疼痛剧烈，眼鼻面部的皮肤明显红肿［4-5］。泪囊张力升高可穿破皮肤，引起皮肤穿孔，眼周面部无静脉瓣，故病情严重者逆行感染引起海绵窦炎，诱发脑炎［6］。研究显示，慢性泪囊炎患者急性发作，眼周皮肤疼痛红肿，重者炎症波及颜面部或鼻部，对日常生活造成很大影响，脓肿过大也可导致面部瘘道，炎症加重［7-9］。因此，对慢性泪囊炎患者及时治疗非常重要。

医学诊疗技术水平的不断提高带动了鼻内镜外科的飞速发展，经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎的有效方法之一，手术通畅可达到80.0％～96.7％［10］。与传统外路泪囊鼻腔吻合术比较，其优点是面部切口小、组织损伤小、出血量少、不会对面部美观造成影响，同时可在鼻内镜的指引下对鼻腔病变进行处理［11］，避免面部切口，符合患者的心理要求，尤其是女性群体更易接受。

需要注意的是，术前需要排除引起泪液过多的其他疾病，如结膜疾病、睑炎等，泪囊鼻腔吻合术对这些疾病是无效的。通过CT或X线扫描泪囊造影确定泪道阻塞的位置和程度，有助于确定鼻丘气房的发育程度及泪囊的解剖关系以及了解鼻腔、鼻窦和泪囊的各种异常，对有鼻窦和泪道外伤史或手术史的患者尤有价值［12-13］。

经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术关键在于准确定位和充分暴露泪囊，与传统外进路比较，优势明显：①经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术是经鼻内进路，入路短捷，手术时间明显缩短，可减少患者身心痛苦。②手术无需切开皮肤、肌肉及内眦韧带，出血量明显减少。③鼻腔上行性感染是导致慢性泪囊炎发病的重要原因，而经鼻内镜下手术，可在鼻内镜的指引下处理鼻部其他慢性病变，彻底去除病因，将复发的隐患降到最低。④面部无切口，符合现代人对美观的要求。

膨胀海绵是一种高分子合成材料，化学性质稳定、无毒。海绵是一个柔软的整体结构，膨胀后可将其推向鼻顶及其他方向，使鼻道底部保留了一定空间，起到了一定的通气作用。另外，膨胀海绵末端留有线尾，且力量均匀、固定好，其分子结构具有亲水性，可根据解剖结构膨胀，向四周的力量均衡，对鼻腔神经末梢的压迫不明显，因此，采用膨胀海绵填塞的止血效果较好，疼痛感轻微［14-15］。本组资料中，采用膨胀海绵填塞的患者中有83.3％可将出血量控制在20 ml以下，明显多于应用凡士林纱条填塞的例数（P＜0.05），且出血量在50～80 ml的例数少于A组；B组患者填塞材料放入或取出时，疼痛程度VAS评分分别为（2.06±0.26）、（2.28±0.23）分，而A组疼痛程度VAS评分分别为（6.15±0.55）、（6.65±0.56）分，B组的疼痛程度轻于A组（P＜0.05）。在本组资料中，A组总有效率为63.3％，B组总有效率为93.3％，经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术结合膨胀海绵填塞治疗慢性泪囊炎的效果优于传统外路泪囊鼻腔吻合术（P＜0.05）。B组2例无效，是因为吻合口处长出肉芽，在鼻内镜下给予清除吻合口处肉芽，放丝裂霉素棉片，1周后取出，泪道冲洗通畅。

综上所述，经鼻内镜行泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎是一种行之有效的手术方法，患者创伤小，不影响美观，术后采用膨胀海绵填塞可最大程度的减少出血量和疼痛感，效果优于传统外路泪囊鼻腔吻合术联合凡士林纱条填塞，效果满意。

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Clinical study of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis

MAO Zuo-quan XU Shao-ming LI Zhong-wu
Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology，People′s Hospital of Anyi County in Nanchang City，Anyi 330500，China

Objective To explore the clinical effect of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis.Methods From January 2014 to April 2015，60 patients with chronic dacryocystitis admitted into our hospital were evenly divided into group A（traditional external dacryocystorhinostomy）and group B（dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material）by a random number table.The therapeutic effect and hemostatic and analgesic effect by two kinds of packing material between two groups were compared.Results The total effective rate was 63.3％in group A，while in group B，the rate was 93.3％（P＜0.05）.In group B，83.3％of the patients whose amount of bleeding was less than 20 ml，which was more than that in group A（P＜0.05）.The number of patients whose amount of bleeding between 50 ml to 80 ml in group A was less than that in group A.On filling in or withdrawing out of packing materials in group B，the pain degrees was（2.06±0.26）points and（2.28±0.23）points respectively，while group A，it was（6.15±0.55）points and（6.65±0.56）points respectively.Pain degrees in group B was milder than in group A（P＜0.05）.Conclusion Dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis has advantages of small wound，little amount of bleeding，and definite effect.

Nasal endoscope；Dacryocystorhinostomy；Expansive sponge；Chronic dacryocystitis

R777.2+3

A

1674-4721（2015）12（b）-0100-04

2015-09-30 本文编辑：王红双）