大体积前列腺增生TURP手术中前列腺包膜的意义*

陶凌松 陈弋生** 孔 艰 邹 滨

秦海波1 郑 杰1 刘和谦1 陶良俊1 梁朝朝2

1. 芜湖市第二人民医院泌尿外科，芜湖市前列腺疾病研究所（芜湖 241000）

2. 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所

大体积前列腺增生TURP手术中前列腺包膜的意义*

陶凌松1陈弋生1**孔 艰1邹 滨1

秦海波1郑 杰1刘和谦1陶良俊1梁朝朝2

1. 芜湖市第二人民医院泌尿外科，芜湖市前列腺疾病研究所（芜湖 241000）

2. 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所

目的 探讨前列腺包膜在大体积前列腺增生（＞100g）TURP手术中的作用。方法 回顾性分析我院2010年6月至2013年12月期间，60例行TURP手术的超大腺体前列腺增生（＞100g）患者的临床资料，比较术前术后患者的排尿情况，术后包膜穿孔者与未穿孔者血糖、血钠变化及TURS的发生率。结果 60例患者术后排尿情况明显改善，术后IPSS、QoL、Qmax较术前均有显著差异（P＜0.05）。8例术中出现不同程度包膜损伤或穿孔，7例术中出现明显血糖升高及血钠降低，考虑TURS发生，其中6例合并包膜损伤。结论 前列腺包膜在超大前列腺TURP手术中有重要意义，术中保持包膜完整性是手术成功的关键，能显著降低术中TURS发生率。

前列腺增生； 经尿道前列腺切除术

2010年6至2013年12月，我院对60例超大腺体前列腺增生（＞100g）患者，施行经尿道前列腺电切术（Transurethral Resection of the Prostate， TURP），注意手术操作的技巧和方法，通过术中监测血糖、血钠等，观察前列腺包膜有无损伤，及时防治经尿道切除综合征（transurethral resection syndrome， TURS），取得满意疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组60例，年龄62～88岁。病程1.5～20年，（8.2±2.5）年。术前结合病史、B超检查、直肠指诊及血前列腺特异性抗原（P S A）检查诊断 前列腺增生（BPH）， 2例PSA明显增高者行前列腺穿刺活检术，病理排除恶性病变。直肠指检提示前列腺重度增生。经直肠B超检测，按前列腺重量=0.546×（前列腺三径的乘积）公式计算，前列腺重量100～279g，平均132g。术前国际前列腺症状评 分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QoL）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、 残余尿量（residual urine，RU）见表1 。有急性尿潴留病史19例，后尿道狭窄病史1例。并发心、脑血管疾病 、肺部疾病及糖尿病 29例，术前均控制平稳，无明显胸闷、烦躁、心慌等不适，且药物控制血压在160/100mmHg以下，血糖通过胰岛素控制，空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控制在10mmol/L以下。合并膀胱结石3例，其中单发结石1例，多发结石2例，结石直径0.2～3.2 cm，平均1.6 cm。所有患者术前常规检查血电解质，血钠水平均处于正常范围。

二、方法

连续硬膜外麻醉、截石位，采用F25.6 STORZ 持续冲洗电切镜，30°窥镜，输出功率电切 120 W，电凝60 W，冲洗液为 5%葡萄糖液，高度距手术床50cm。1例后尿道狭窄患者经尿道内切开后直视下插镜成功，观察后尿道、精阜、膀胱情况，了解前列腺增生状况及两侧输尿管开口位置。合并膀胱结石先做腔内碎石。采用电切环根据前列腺增生腺体的增生特点选择适当位置首先切一条 1～2刀深的标志沟，再从标志沟向周围逐步、逐层切除前列腺增生组织，出血少视野清晰时通过电切镜手柄上进水阀来控制流速，使膀胱压力降低，使残留增生组织便于暴露，便于电切环修切创面，切平后唇，切除精阜两侧前列腺尖部组织。术前、术后常规测定血糖和血钠，手术开始后严密观察生命体征，每 30 min测定一次血糖（血糖测定用美国强生公司的One-TouchⅡ型快速血糖测定仪）、血钠。术中密切注意包膜有无穿孔迹象，如包膜有穿孔发生，增加血糖监测频率，记录术中术后血糖最高值。冲洗出组织碎块送病检，留置三腔气囊导尿管。

结 果

手术时间85～295 min，平均171 min。本组60例患者术中52例包膜无穿孔，8例术中包膜发生损伤或穿孔。7例病人术后出现胸闷、烦躁、心慌等症状（术前无此症状），其中6例合并包膜损伤或穿孔，术中监测血钠均发现血钠低于128mmol/L，考虑TURS发生，立即给予2%～3%高渗氯化钠溶液100ml静脉滴注，同时静脉推注速尿并尽快结束手术，临床症状均能很快缓解。8例包膜穿孔患者术后或手术终止时血糖较术前升高（9.4±7.7）mmol/L，血钠降低（12.2±3.8）mmol/L，而52例包膜未穿孔患者术后或手术终止时血糖仅升高（1.6±3.1）mmol/L，血钠降低（5.0±3.8）mmol/L。术后60例病人留置导尿管的时间4～16 d 。拔管后均排尿通畅，暂时性尿失禁2例，经功能锻炼 1～4周恢复正常。60例随访5～12个月，平均8个月。术前与术后3个月IPSS、QoL、Qmax比较见表1。

表1 术前与术后3个月IPSS、QoL、Qmax比较（s）

表1 术前与术后3个月IPSS、QoL、Qmax比较（s）

IPSS、QoL、Qmax术前、术后比较， P＜0.05， 有统计学意义

IPSS QoL Qmax术前 29.62±3.48 4.98±0.69 3.79±3.82术后 7.18±2.43 1.53±1.01 17.99±2.29 P值 0.00 0.00 0.00

讨 论

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性进展性疾病，发病率随年龄增长而增加，到60岁时大于50%，80岁时高达83%［1］。大约有50%的组织学诊断BPH的男性有中到重度的下尿路症状［2］，有研究表明亚洲人更易产生中至重度症状［3］，最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。TURP至今仍是世界上公认的治疗BPH的“金标准”［4-6］。

目前在行TURP术时TURS发生率约2%［7，8］，仍是威胁患者生命安全的严重并发症，一般认为TURP术中，病人冲洗液吸收量每分钟约10～30mL，平均吸收约600～2 000mL，多者可达6 000mL以上［9］。多数学者认为TURP术主要适用于前列腺体积小于80mL的BPH患者［10］，手术时间应控制在90min以内，从而使一批前列腺增生患者被拒之于微创治疗的大门之外，阻碍了该项技术的进一步推广和应用。本组资料中，TURS发生率为11.7%（7/60），明显偏高，但在包膜未穿孔患者中，TURS发生率仅1.9%，与报道基本相符。考虑与前列腺体积过大、手术时间长，灌注时间长，前列腺包膜损伤、静脉窦开放及前列腺包膜穿孔等因素有关。

我们在对本组超大腺体的BPH行TURP术时，考虑到血糖的可及时检测性，且有学者认为即使BPH伴糖尿病患者用5%葡萄糖作电切术的冲洗液同样安全可靠［11］，故一直沿用5%葡萄糖作为冲洗液。本组研究中，前列腺体积较大，TURP手术时间明显延长，甚至达4h以上，但通过观察发现只要术中前列腺包膜未发生裂开、穿孔，患者血糖、血钠的变化均在可耐受范围之内，无特殊不适，考虑未发生影响手术安全的大量冲洗液吸收，没有增加TURS发生率。即使大体积前列腺增生腺体的创面较大，在高压冲洗的情形下，水吸收的量仍是患者完全可以代偿并能耐受的量，一般不会导致危及生命的TURS。本组手术时间往往大于3～4h，患者虽高龄甚至有心、脑、肺并发症存在，均无手术相关并发症发生，包膜未穿孔患者仅1例术中出现轻微TURS症状。结合我们的临床经验，前列腺电切术中如果发生前列腺包膜损伤，即使是小体积前列腺增生患者（手术时间＜0.5～1 h），短时间内血糖迅速升高、血钠下降，很快会发生TURS症状，如不及时终止手术，试图利用利尿剂、输注高渗盐水的方法延长手术时间，手术风险会随手术时间的延长而迅速增加。且在本组资料中，前列腺包膜穿孔患者75%出现不同程度TURS症状，而未穿孔患者仅1.9%患者出现TURS症状。因此我们认为前列腺包膜损伤是导致TURS的决定性因素［12，13］，术中避免前列腺包膜损伤对预防TURS，提高TURP术的安全性、有效性有着重要的意义。

早在1996年，法国学者Hubert利用甘氨酸作为灌注液，通过测定血中甘氨酸的水平判断冲洗液的吸收程度。通过研究发现冲洗液的吸收主要与术中是否切破前列腺包膜损伤静脉窦有关，而与手术时间关系不大［14］。国内有学者临床研究表明表明用TURP治疗巨大BPH是一种相对安全、并发症少、疗效好的方法，并提出了术中持续低压灌洗，手术时间大于90min者监测血电解质，若包膜切破、静脉窦开放，在止住动脉出血后应尽快终止手术等预防并发症的措施［15］。也有报道通过改良法经尿道等离子体切除术治疗重度BPH，手术时间达到210min［16］。

因而我们认为，电切时间不应是阻碍我们对大体积前列腺行TURP的考虑因素，重要的是术中在最大限度切除腺体组织同时避免损伤前列腺包膜，即使在小体积前列腺增生的TURP中也显得同样重要。

对大体积BPH行TURP中，如何避免前列腺包膜过早损伤，我们的体会：（1）起刀部位：考虑增生腺体表面的血管丰富，尤其是大体积前列腺，电切时稍微的碰擦也会引起出血，导致手术视野的模糊，增加手术难度。且大体积BPH，由于腺体呈结节状增生，生长往往不规则。因而手术前一定要判断好输尿管开口位置、前列腺凸向膀胱状况、前列腺各叶相互关系、精阜位置等，选择空隙最大处开始电切，可明显降低周围腺体对电切的影响，出血较少；（2）分层分段切除：我们坚持在选取的位置切一条2～3刀深的标志沟，再以此沟为标志向周围切割，分层切除前列腺组织［12］，这样不仅可避免过深损伤包膜，亦避免过早损伤包膜，有利于包膜损伤后尽快结束手术。另外手术早期由于通道未形成，水循环差，稍微的出血也容易导致视野的模糊，盲目电切不易判断切除部位，易损伤括约肌及包膜，因而提倡初始分段切除腺体，避免拖刀过长，但考虑远端残留的组织不及时清理，来回的电切摩擦刺激也容易引起出血，造成术野的不清晰，故前段通道打开后，应迅速切至远端腺体组织，待前列腺通道彻底打开，水循环建立，再采用拖刀法长段组织切除，提高电切效率，缩短手术时间；（3）注意止血：及时止血，同时保持创面从前至后的平整，保持各壁光滑、平坦，这样更易于止血，易于识别组织，更好地避免过早损伤前列腺包膜；（4）分次冲出组织：如不采用术前膀胱造瘘，电切一段时间后，膀胱内积气多，烟雾及前列腺液浑浊冲洗液，过多切除组织堆积，不仅导致膀胱过度充盈，亦给手术带来麻烦，影响术野，增加膀胱爆炸风险，此时可将切除的组织冲出膀胱，清晰视野，增大膀胱有效容量，而且冲洗后能更好地暴露前列腺增生组织及辨认前列腺被膜，避免损伤包膜，不仅不延长手术时间，反而提高电切效率，降低风险。

总之，前列腺包膜在TURS发生中起着决定性作用，术中避免发生包膜损伤、穿孔，是预防大量水吸收的关键。对于超大前列腺增生患者，只要术者技术熟练，术前准备充分，术中严密观察监测，改进手术方式和技巧，注意保护前列腺包膜，超长时间经尿道前列腺电切术是一种安全有效，且并发症少的治疗方法。

1 Gu FL， Xia TL， Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology 1994； 44（5）: 688-691

2 Roehrborn CG， McConnell JD. Etiology， pathothysiology，epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Campbell's Urology. Edited by PC Walsh，AB Retik ，ED Vaughan ，Jr. Philadelphia，PA : W.B. Saunders Company， 2002. 1297-1330

3 Homma Y， Kawabe K， Tsukamoto T， et al. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the international prostate symptom score. Int J Urol 1997； 4（1）: 40-46

4 Hawary A， Mukhtar K， Sinclair A， et al. Transurethral resection of the prostate syndrome: almost gone but not forgotten. J Endourol 2009； 23（12）: 2013-2020

5 Geavlete P. Is classical transurethral resection of the prostate， the gold standard endoscopic treatment for benign prostate hyperplasia， in real danger of being replaced. Eur Urol 2010； 58（3）: 356-8； discussion 358-359

6 Smith RD， Patel A. Transurethral resection of the prostate revisited and updated. Curr Opin Urol 2011； 21（1）: 36-41

7 Borboroglu PG， Kane CJ， Ward JF， et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999； 162（4）: 1307-1010

8 Wasson JH， Reda DJ， Bruskewitz RC， et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1995； 332（2）: 75-79

9 吴阶平. 吴阶平泌尿外科（2004版）. 山东: 山东科学技术出版社， 2004: 1221

10 那彦群， 叶章群， 孙颖浩， 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）. 北京: 人民卫生出版社， 2013； 12: 129

11 刘洪亮， 南宁， 李钊伦， 等. 伴有2型糖尿病的前列腺增生患者TURP术中应用5%葡萄糖溶液进行冲洗的安全性评价. 现代泌尿外科杂志 2012； 17（6）: 584-586

12 张瑞刚， 张振江， 王学民， 等. 较大腺体的经尿道前列腺切除: 附78例报告. 中国内镜杂志 2003； 9（9）: 80

13 陈弋生， 刘南， 邹滨， 等. 超长时间经尿道电切术治疗超大前列腺增生（＞100g）安全性和有效性的临床研究. 罕少疾病杂志 2011； 18（2）: 8-11

14 Huber J， Cormier L， Gerbaud PF， et al. Computercontrolled monitoring of bladder pressure in prevention of TUR syndrome: A randomized of 53 cases. BJU 78（2）: 1996； 78（2）: 228-233

15 黄健， 郭正辉， 黄海. TURP治疗巨大前列腺增生症的体会: 附41例报告. 岭南现代临床外科 2004； 4（4）: 288-289

16 黄永斌， 沈凤燕， 张海， 等. 改良法经尿道等离子体切除术治疗重度前列腺增生. 中国男科学杂志 2011； 25（4）: 42-44

（2015-01-28收稿）

The infi uence of prostate capsule on Transurethral resection of the prostate with large volume*

Tao Lingsong1， Chen Yishen1**， Kong Jian1， Zou Bin1，Qin Haibo1， Zhen Jie1， Liu Heqian1， Tao Liangjun1， Liang Zhaozhao2
1. Department of Urology & Institute of Prostatic Diseases， The Second People's Hospital of Wuhu，Wuhu 241000， Anhui， China；
2. Department of Urology， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， & Institute of Urology， Anhui Medical University
Corresponding author: Chen Yishen， E-mail: drchenyisheng@sina.com

Objective To investigate the value of prostate capsule on transurethral resection of the prostate with large volume. Methods A retrospective case analysis was performed in this study. Clinical data of 60 patients with large volume benign prostatic hyperplasia who underwent TURP in our hospital from June 2010 to December 2013 were comparatively analyzed. The recovery of urination after operation was observed. All the patients were divided into capsule perforation group and non capsular perforation group. Levels of blood sugar， blood sodium and the incidence rate of TURS in these two groups were comparatively analyzed. Results Urination after operation was improved for all patients. The mean IPSS symptom score and Qmax were improved signifi cantly， whereas QoL index were decreased （P＜0.05）. Eight patients had prostate capsule perforation during operation， and 7 patient of them had high level of blood glucose and low level of blood sodium， 6 cases combined prostate capsule perforation. Conclusion Prostatic capsule has the vital signifi cance in the transurethral resection of the prostate with large volume， and keeping prostatic capsule integrity is the key for success in surgery， it can signifi cantly reduce the incidence of postoperative complications.

prostatic hyperplasia； transurethral resection of prostate

**通讯作者，E-mail: drchenyisheng@sina.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.009

R 697.32

资助: 安徽省卫生厅科研计划课题（项目编号：09A070）