钬激光治疗良性前列腺增生合并膀胱结石（附48例报告）*

刘荷臣 初晓凌

1. 山东省交通医院（济南 250031）； 2. 山东省交通医院超声科

钬激光治疗良性前列腺增生合并膀胱结石（附48例报告）*

刘荷臣1初晓凌2**

1. 山东省交通医院（济南 250031）； 2. 山东省交通医院超声科

前列腺增生症（BPH）是老年男性的多发病，而膀胱结石是BPH患者的常见并发症之一。随着腔镜技术的日渐成熟，目前已有多种腔内切除前列腺增生组织并同时行腔内碎石治疗方法用于临床［1］，钬激光对于治疗良性前列腺增生合并膀胱结石，安全，有效，尤其是对于巨大体积前列腺合并膀胱结石，被认为是未来BPH最有前途的治疗手段之一［2］。我院2013年10月至2014年12月期间采用钬激光碎石术和经尿道钬激光前列腺剜除术治疗BPH并膀胱结石患者48例，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

患者48例，年龄52～86岁，平均65岁，均有BPH手术指征。B超检查显示前列腺体积为（98.92±8.5）mL，膀胱结石直径1.3～3.5cm，平均2.6 cm；单发结石21例，多发结石27例。因尿潴留留置尿管19例。术前国际前列腺症状评分（international prostatesymptom score，IPSS）平均（25.6±3.5）分，最大尿流率（Qmax）平均（7.8±1.3）mL/s。合并高血压25例，冠心病17例，糖尿病10例，慢性支气管炎8例。

二、治疗方法

1. 术前准备：所有患者均行尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻。高血压患者要控制血压，使其维持在140/90mmHg左右；尿路感染患者要给予抗生素控制感染，尿培养转阴后再行手术治疗；糖尿病患者要控制空腹血糖＜8.0mmol/L；肺功能不全患者要待肺功能明显好转，经相关科室评估后，再接受手术治疗。

2. 所需设备：科医人公司的双子星激光系统（80W Holmium钬激光/100WNd:YAG）、550/tm直射光纤、F26Karl Storz连续冲洗剜除镜鞘以及组织粉碎器和配套粉碎用镜。

3. 手术方法：全身麻醉，截石位，经尿道置入F26Karl Storz连续冲洗剜除镜鞘观察膀胱黏膜、小梁小室情况、双侧输尿管口位置、前列腺增生情况以及结石大小、数目、形状、颜色。沿操作孔置入550/ tm直射光纤，调整生理盐水灌注速度，使膀胱充盈适度，将光纤抵在结石表面，以能量1.0～1.5 J、频率15～25 Hz粉碎结石，使结石粉碎至直径＜2 mm。用Ellik冲洗器清除膀胱内结石。不需更换镜鞘用钬激光“三叶法”剜除前列腺：（1）将激光能量设在80 W（2.0 J×40 Hz），Nd:YAG 100W，于膀胱颈和精阜之间5、7点位置分别切出两条标志沟，深度力求达外科包膜，颈口5、7点位切开至外科包膜，保留颈口内括约肌，然后在精阜前方贯通汇合两标志沟，由浅入深切割，直至看到外科包膜层，用镜鞘前端抵住前列腺增生组织向膀胱方向推移，钬激光爆破分离外科包膜层粘连的组织，将中叶逆行推入膀胱。（2）在精阜水平面，从5点切开槽开始逆时针旋转切割达外科包膜，将增生的前列腺从包膜上剥离至3点位置，再于12点膀胱颈处切开，达外科包膜，顺时针切割在3点处汇合，将左侧叶推入膀胱。同样方法处理右侧叶。（3）采用Nd:YAG进行仔细止血。（4）换组织粉碎器，将前列腺增生组织粉碎，吸出体外，切除的前列腺组织送病理检查。

4. 术后处置：术后均常规留置22F三腔气囊尿管，生理盐水持续膀胱冲洗，待冲洗液清亮后停止，患者于术后3～5d拔除导尿管。

三、统计学方法

测量值用均数±标准差表示，用SPSS l0.0软件进行t检验。

结 果

48例患者手术顺利，钬激光碎石时间15～50 min，平均18 min；钬激光前列腺剜除时间45～90 min，平均50 min，组织粉碎时间10～20 min，平均15 min。术中术后均无输血、无电切综合征（TURs）、膀胱穿孔、结石残留等并发症。术后尿液转清时间在6～24 h内，多数患者于术后48 h停止膀胱冲洗，术后3～5d拔除尿管，无排尿困难、尿失禁等情况。病理检查结果均为良性前列腺增生。48例术后3个月复查IPSS、Qmax均较术前明显改善，IPSS由术前（25.6±3.5）分降至（7.8±1.3）分，差异具统计学意义（P＜0.05），Qmax由（7.8±1.3）mL/s升至（15.6±4.5）mL/s，差异具统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者术前、术后3个月、6个月、1年IPSS、Qmax比较

讨 论

有文献报道，BPH并膀胱结石的发生率为10%以上，合并感染者多为阳性结石［3］。下尿路梗阻导致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱以及梗阻继发感染是结石形成的主要原因。BPH和并膀胱结石的治疗原则是剜除增生的前列腺组织，同时取出膀胱结石。以往开放手术治疗，即：膀胱切开取石术+前列腺切除术，随着外科微创设备的更新、微创技术的进步，尤其是微创治疗具有效果明确，术后恢复快，术后并发症少等优势。目前多主张行一期腔内治疗，采用经尿道切除前列腺增生组织，同时行腔内碎石。用Hendrickson碎石钳经尿道直视下将结石钳碎取出，然后行经尿道前列腺电切术（TURP），可避免开放手术，但只适合于较小膀胱结石［4］。采用经电切镜外鞘气压弹道碎石治疗膀胱结石取得较好疗效［5］。由于大多数膀胱结石质地较硬，形状椭圆，气压弹道击打时结石易翻滚，无着力点，击碎结石较困难。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，通过“钻孔效应”汽化结石为细小碎粒，其瞬时功率可达到10 kW，各种成分及各种密度的结石均可粉碎，粉碎效果明显高于气压弹道法，无大块结石残留；钬激光脉冲时间为0.25 ms，远远小于组织的热传导时间（1 ms），组织汽化深度小于0.5 mm，切割精确、安全，止血高效、彻底，出现误切、穿孔等并发症的概率极少［6］，故对周围组织热损伤极小，具有安全、可靠的特点［7］。钬激光设备操作简单，易于掌握，切割组织精确，易控制，碎石效率高、时间短，不受结石大小和数目的限制。我们认为钬激光在碎石效果上有较大的优势。本组48例钬激光碎石时间平均21 min，无膀胱出血、穿孔、破裂、无结石残留等并发症。早在1998年，Fraundorfer等介绍了一种新的用于治疗良性前列腺增生的微创技术-钬激光前列腺剜除和组织粉碎术［8］，是使用100W大功率钬激光，在术中用光纤如同“伸入尿道的食指”沿增生腺体与外科包膜之间潜在间隙将前列腺整块剜除，称HoLEP，可达到与开放手术完全相同的解剖学目标。现代腔镜及激光技术的发展，完全可以替代开放手术，BPH并发膀胱结石不再是开放手术的绝对适应证。双子星激光系统（80W Holmium钬激光/100WNd:YAG）同期处理高危BPH合并膀胱大结石具有手术和麻醉时间短、效果确切、术后恢复快等优点，尤其适用于患心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病等严重基础疾病而不宜行TURP的高危患者。

前列腺增生； 膀胱结石； 经尿道前列腺切除术； 激光， 固体

1 Kallenberg F， Hossack TA， Woo HH. Long-term follow up afterm electrocautery transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Adv Urol 2011；22（3）: 359-478

2 Bach T， Herrmann TR， Ganzer R， et al. RevoLix vaporesection of the prostate: initial results of 54 patients with a 1-year follow-up. J Urol 2007； 25（3）: 257-262

3 吴阶平主编. 泌尿外科. 济南: 山东科学技术出版社，1993: 1260-1260

4 HautIllaUn S， Friedrich MG， Femandez S. et a1. Extracorporal shockwave lithotripsy compared with uret eroscopy for the removal of small distal urrteral stones. Urol Int 2004； 73（3）: 238-243

5 卢剑， 肖春雷， 马潞林， 等. 经电切镜外鞘气压弹道治疗膀胱结石20例报告.中国微创外科杂志 2006； 5（3）: 221-222

6 Liu QG， Li X， Ma WQ， et al. Through the analysis of 3162 cases of transurethral holmium laser enucleation of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Chinese J Surg 2013； 51（2）: 123-126

7 Lee H， Kang HW， Teichman JM. et al. Urinary calculus fragmentation Ho:YAG and Er:YAG lithotripsy. Lasers Surg Med 2006； 38（1）: 39-51

8 Fraundorfer MR， Gilling PJ. Holmium: YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol 1998； 33（1）: 69-72

（2015-08-08收稿）

资助：山东省医药卫生科技发展计划项目（No：2011HW051）

**通讯作者：E-mail: chuxl1207@126.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.014

R 697.32； R 694.4