经尿道等离子前列腺剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生疗效比较*

刘宏伟 左 玲 柳建军** 黄兴端 许志坚

1. 广东医学院附属医院泌尿外科（湛江 524001）； 2. 广东医学院第二附属医院中医科

经尿道等离子前列腺剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生疗效比较*

刘宏伟1左 玲2柳建军1**黄兴端1许志坚1

1. 广东医学院附属医院泌尿外科（湛江 524001）； 2. 广东医学院第二附属医院中医科

目的 探讨经尿道等离子前列腺剜除术（TPKEP）与经尿道前列腺电切术（TURP）治疗大体积（80mL以上）良性前列腺增生（BPH）的临床疗效。方法 137例大体积BPH 患者分成两组，61 例行TPKEP，76例行TURP，比较两种手术方式的手术时间、留置导尿时间、膀胱冲洗时间、前列腺切除质量、血红蛋白降低指数、血钠降低指数、术中出血量、术后住院时间及并发症。并对两种手术方式术后6个月最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QoL）评分、残余尿量（PVR）及前列腺特异抗原（PSA）的变化值进行比较。结果 在手术时间、留置导尿时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间、术中出血量、血红蛋白降低指数及血钠降低指数方面TPKEP组明显低于TURP组（t=-10.956、-7.728、-6.126、-8.952、-3.055、-7.115、 -2.966，P＜0.05），而前列腺切除质量TPKEP组明显高于TURP组（t=13.878，P＜0.05）；TPKEP组术后6个月Qmax增加程度和PSA下降程度均高于TURP组（t =4.357、3.379，P＜0.05）；TPKEP组泌尿系感染、二次出血、尿道狭窄发生率均低于TURP组（x2=4.133、4.354、4.165，P＜0.05），但假性尿失禁发生率高于TURP组（x2=6.436，P＜0.05）。结论 与TURP相比，TPKEP对于大体积的BPH患者具有明显优势，是一种治疗80mL以上BPH安全有效的新方法，具有出血少、恢复快、住院时间短、安全性高等优点，值得临床推广。

前列腺增生； 经尿道前列腺切除术

传统的经尿道前列腺电切术（TURP）至今仍被认为是治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准，但因存在出血多、前列腺电切综合征等严重并发症而限制了其临床应用［1，2］。近年来，等离子前列腺电切术的应用，杜绝了术中电切综合征（TURS）的发生，而剜除术的应用克服了术后腺体残留多的不足，经尿道等离子前列腺剜除术（TPKEP）即将两者结合而成［3，4］，是一项新发展起来的技术，它是否优于TURP？本文为探讨TPKEP与TURP 两种手术方式在治疗大体积（80 mL以上）BPH患者的安全性和临床疗效，回顾性分析了137例分别采用TPKEP 与TURP治疗的80 mL 以上BPH患者，对其临床疗效、并发症等进行对比研究，现报道如下。

材料与方法

一、一般资料

病例包括我院泌尿外科2012年7月至2015年7月收治的137例BPH患者，年龄56～90岁，平均（72.82 ±6.37）岁，所有患者均行B超测量前列腺体积（V=左右径×上下径×前后径×0.52）为80 mL以上，平均（86.23±5.82）mL。

1. 纳入标准：（1）术后病理报告诊断为BPH患者；（2）经直肠B超、最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QoL）评分、残余尿量（PVR）、前列腺穿刺活检及前列腺特异抗原（PSA）检测，确诊为BPH患者；（3）病史5年以上且有明确手术适应证。

2. 排除标准：（1）前列腺癌或合并高级别前列腺上皮内瘤者；（2）不稳定膀胱、神经源性膀胱、严重尿路感染、尿道狭窄者；（3）合并有膀胱肿瘤或结石者；（4）没有随访或随访时间少于6个月者。

3. 分组：根据术式分为两组，其中TPKEP组61例，TURP组76例。TPKEP组中合并尿潴留29例，慢性肾功能不全6例，心血管疾病40例，糖尿病21例，脑梗死后遗症2例，呼吸系统疾病34例。TURP组中合并尿潴留32例，慢性肾功能不全6例，心血管疾病45例，糖尿病24例，脑梗死后遗症1例，呼吸系统疾病39例。两组患者年龄、病程、术前前列腺体积、Qmax、IPSS、QoL、PVR、血清PSA、血红蛋白和血清Na+浓度等术前资料比较差异均无统计学意义，两组患者具有可比性，见表1。

表1 两种手术方式治疗大体积BPH患者的术前资料比较（s）

表1 两种手术方式治疗大体积BPH患者的术前资料比较（s）

组别 年龄（岁） 病程（年） 前列腺体积（mL） Qmax（mL/L） IPSS（分） QoL（分） PVR（mL） PSA（μg/L）TPKEP组（n=61） 73.46±5.48 10.24±3.48 85.08±4.98 7.35±2.14 25.21±2.13 4.95±0.24 122.35±2.87 5.31±0.48 TURP组（n=76） 71.75±6.25 11.23±4.21 86.15±6.21 7.52±3.16 24.89±3.25 4.92±0.27 121.93±2.14 5.15±0.56 t 1.680 1.476 1.095 0.359 0.662 0.679 0.980 1.770 P 0.095 0.142 0.276 0.720 0.509 0.498 0.324 0.079

二、手术方法

术前对患者的呼吸系统疾病、心脑血管疾病、内分泌系统、肾功能及神经系统等进行系统评估。待患者病情稳定后，在硬膜外麻醉或全麻下，取截石位。两组均使用Gyrus等离子电切系统，用生理盐水连续灌流，术毕将冲洗出的前列腺组织块送病检。术后留置22F Foly三腔导尿管并持续膀胱冲洗。

（一）TPKEP组

经尿道置入电切镜，首先观察寻找精阜、尿道外括约肌、双侧输尿管口、膀胱颈部等重要解剖标志，并察看前列腺腺体增生及膀胱内情况，于精阜近端5～7点处用电切襻点切精阜近端尿道黏膜，并以推切方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用电切镜鞘沿外科包膜逆向钝性分离前列腺中叶并切除，同样电切镜镜鞘沿外科包膜间隙钝性剥离增生的左右叶至膀胱颈，对靠近膀胱颈部4点及8点处前列腺组织不予完全剥离，于12 点处将前列腺切开分成两半并切除前列腺左右叶，术中边剥离边止血并冲洗出前列腺组织块。

（二）TURP组

经尿道置入电切镜，先行膀胱颈5、7 点钟部位电切至靠近精阜上缘，均匀切割腺体，切出2条标记沟，然后沿标记沟向两侧电切，顺时针方向切割自7 点到11点钟部位的前列腺右侧叶，逆时针方向切割自5 点到1点钟部位的前列腺左侧叶，远近缘及切割深度与前标志沟平齐，最后切割膀胱颈口处及精阜周围腺体。

三、观察指标

记录两组手术时间、留置导尿时间、膀胱冲洗时间、前列腺切除重量、术中出血量、术后住院时间、血红蛋白和血清钠变化等指标，术后随访6～12个月，比较两组术后Qmax、IPSS、QoL、PVR、PSA变化值；观察有无继发出血、尿道狭窄、尿失禁等并发症。

四、统计学方法

运用Excel表格录入所有数据，采用SPSS15.0进行统计分析，计量资料用s表示，两样本均数比较采用独立样本t 检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、TPKEP组与TURP组患者术中、术后临床指标对比

TPKEP组患者手术时间、留置导尿时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间、术中出血量、血红蛋白降低指数及血钠降低指数均少于TURP组，而前列腺切除质量多于TURP组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

二、TPKEP组与TURP组患者术后6个月随访指标比较

TPKEP组术后6个月Qmax增加值和PSA下降值高于TURP组（P＜0.05）；IPSS、QoL、PVR下降值也均高于TURP组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

三、TPKEP组与TURP组患者术后并发症比较

术后泌尿系感染和二次出血发生率TPKEP组均低于TURP组，TPKEP组假性尿失禁高于TURP组，两组比较差异均具统计学意义（P＜0.05）。术后尿失禁两个组均未发生，尿道狭窄TPKEP组未发生，膀胱挛缩发生率TPKEP组低于TURP组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 TPKEP组与TURP组患者术中、术后指标变化（s）

表2 TPKEP组与TURP组患者术中、术后指标变化（s）

组别 手术时间 留置导尿 膀胱冲洗 前列腺切除 血红蛋白降低 血钠降低 术中出血量 术后住院（min） 时间（d） 时间（d） 重量（g） 指数（g/L） 指数（mmol/L） （mL） 时间（d）TPKEP组（n=61） 101.26±21.28 4.24±1.48 3.18±1.68 81.35±9.87 7.21±2.23 1.35±1.24 121.25±27.87 5.31±1.48 TURP组（n=76） 145.75±25.34 6.23±1.52 5.15±2.01 58.12±9.63 11.39±3.05 2.01±1.27 158.33±32.14 6.15±1.77 t -10.956 -7.728 -6.126 13.878 -8.952 -3.055 -7.115 -2.966 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003 0.000 0.004

表3 TPKEP组与TURP组患者术后6个月随访指标比较（s）

表3 TPKEP组与TURP组患者术后6个月随访指标比较（s）

组别 Qmax增加（ml/L） IPSS下降（分） QoL下降（分） PVR下降（mL） PSA下降（μg/L）TPKEP组（n=61） 18.78±3.72 13.54±4.27 3.29±1.02 121.38±15.12 3.18±1.31 TURP组（n=76） 16.08±3.51 12.35±3.98 3.01±0.97 118.54±13.15 2.46±1.18 t 4.357 1.684 1.641 1.175 3.379 P 0.000 0.095 0.103 0.242 0.001

表4 TPKEP组与TURP组患者术后并发症比较 （n，%）

讨 论

近年来，BPH腔内微创手术已基本取代传统开放手术，TURP因能迅速改善患者临床症状，且具有较好的安全性和有效性而被公认为外科治疗BPH的基石［5］。但仍存在一些不足，如术中无盐灌洗液可引起电切综合征［6］；电切凝固层薄可导致腺体切除不干净，有研究发现，TURP术后腺体残留可达54.5%［7］；对于增生腺体较大、手术时间较长的患者，行TURP术风险较大［8］；相对开放手术，TURP远期复发率较高［9］。TPKEP是近年来在TURP技术基础上发展而来的新技术，结合了TURP和开放手术的特点，作为第3代治疗BPH的腔内微创技术的TPKRP不仅可防止术中TURS的发生，还具有手术时间短、出血少、更能彻底切除前列腺增生组织的特点［3］。但TPKEP技术要求较高，需要一定的电切基础，因此，在临床中仍无法完全替代TURP［10］。

一般来说，TURP手术时间与前列腺增生腺体大小紧密相关，增生腺体越大手术时间越长。TURP术因易发生TURS而限定其手术时间一般不应超过90min，从而限制了其在大体积前列腺手术中的应用，目前认为TURP 主要适用于治疗前列腺体积在80mL以下的BPH 患者［11］。TPKRP因杜绝了TURS 的发生，可突破手术时间限制，使得术者有更多时间来切除增生的腺体，因此，体积大于80 mL的BPH可采用TPKRP；手术沿外科包膜逆向钝性剥除增生腺体，可基本达到开放手术剜除增生腺体的效果，有效缓解患者下尿路梗阻症状。同时，将等离子电切系统与经尿道剜除术结合起来治疗大体积BPH，既可保证手术效果，又能提高手术安全性，减少术中、术后并发症的发生［12］。

本研究发现，TPKEP组患者围手术期各项指标均优于TURP组，术后6个月随访Qmax增加值及PSA下降值均高于TURP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。TPKEP组患者手术时间、留置导尿时间、膀胱冲洗时间和术后住院时间均低于TURP组，这可能与TPKEP具有电切效率高、恢复快等特点有关；TPKEP组患者术中出血量、血红蛋白降低指数均低于TURP组，可能由于TPKEP术是在包膜层止血，可在前列腺增生腺体游离同时切断其血供，避免TURP反复出血［13］，这与姜韬等［14］研究结果一致。TPKEP组患者前列腺切除质量多于TURP组，可能由于TPKEP采用经典的“剥橘”式手术方式，可将整个腺体完整的钝性逆推式分离［15］，切除更多的前列腺组织，有研究表明TPKEP在切除前列腺增生组织上的效果与开放手术相当［13］，另外，本研究TPKEP组PSA下降值高于TURP组，也间接表明TPKEP术中前列腺组织切除更为彻底［7］。TPKEP组Qmax增加值高于TURP组，这可能与TPKEP组在同等条件下可切除更多的前列腺组织有关。手术有效性方面，两组术后IPSS、QoL、PVR指标均较术前有明显改善，但症状改善程度在两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明TPKEP能改善患者的临床症状，与TURP的近期疗效相当［18］。在并发症方面，TUERP组泌尿系感染、二次出血、尿道狭窄发生率均低于TURP组，这可能与TPKEP治疗80mL以上BPH手术时间短、出血少、创伤小及不会导致组织水肿有关；但TPKEP组假性尿失禁发生率高于TURP组，这主要发生在早期并发症，可能由于手术者剜除技术尚未完全成熟，也可能由于术者在电切前列腺尖部腺体时镜体摆动幅度过大，两组患者经2周至3个月的观察及随访均能恢复正常。

综上所述，与TURP比较，TPKEP治疗80mL以上大体积前列腺具有电切效率高、手术时间短、术中失血少、术后早晚期并发症少的优点，TPKEP对于大体积BPH患者具有明显优越性。

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（2015-09-15收稿）

Clinical efficacy comparison of transurethral plasma kinetic enucleation of prostate and transurethral resection of prostate for benign prostatic hyperplasia with over 80 mL volume*

Liu Hongwei1， Zuo Ling2， Liu Jianjun1**， Huang Xingduan1， Xu Zhijian1
1.Department of Urology， Affi liated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524001， China；2
. Department of Chinese Traditional Medicine， the Second Affi liated Hospital of Guangdong Medical University
Corresponding author: Liu Jianjun， E-mail: liujian_jun2009@163.com

Objective To compare the clinical effi cacy of transurethral plasma kinetic enucleation of prostate（TPKEP）and transurethral resection of prostate（TURP） for treatment of benign prostatic hyperplasia（BPH） with over 80 mL volume. Methods The surgical procedures of 137 BPH patients with over 80 mL volume were analyzed retrospectively. The operation time， intubation time， bladder irrigation time， resected tissue weight， drop in hemoglobin， drop in serum sodium， blood loss， postoperative hospitalization time， complications， and the postoperative 6 months change value of maximum urinary fi ow rate（Qmax），international prostate symptom score（IPSS）， quality of life（QoL） score， postvoid residua（PVR）， prostate specific antigen（PSA） level of the two groups were comparatively analyzed. Results Sixty-one cases and 76 cases were performed by the methods of TPKEP and TURP， respectively. There was no signifi cant difference in preoperative parameters between the two groups（P＞0.05）； The operation time， intubation time， bladder irrigation time，blood loss， postoperative hospitalization time， drop in hemoglobin and drop in serum sodium were significant lower in TPKEP group than those in TURP group （t=-10.956， -7.728， 6.126， -8.952， -3.055， -7.115， -2.966， P＜0.05）.The resected tissue weight in TPKEP group was signifi cantly higher than that in TURP group（t=13.878， P＜0.05）； The increase of Qmax and the decline of PSA level in TPKEP group were higher than that in TURP group at postoperative 6 months（t=4.357，3.379， P＜0.05）.The rate of urinary infection， secondary hemorrhage and urethral stricture for TPKEP were lower than that for TURP（x2=4.133，4.354，4.165， P＜0.05）， but the incidence of false incontinence for TPKEP were higher than that for TURP（x2=6.436， P＜0.05）. Conclusion TPKEP has obvious advantages over TURP for treatment of large volume of prostate patients in less bleeding， faster recovery， shorter hospitalization time and high safety， which can be considered for clinical.

prostatic hyperplasia； transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.010

R 697.32

资助: 广东医学院青年科研基金（XQ1112）；广东医学院附属医院青年科研基金（2009K02）

**通讯作者， E-mail: liujian_jun2009@163.com