比较不同类型髓内钉在胫骨干骺端骨折治疗中的应用疗效及手术技巧的探究

李正文，申国庆，谈应东，张浩，陈俊麒，高发旺

（酒泉市人民医院，甘肃酒泉735000）

比较不同类型髓内钉在胫骨干骺端骨折治疗中的应用疗效及手术技巧的探究

李正文，申国庆，谈应东，张浩，陈俊麒，高发旺

（酒泉市人民医院，甘肃酒泉735000）

目的比较专家型胫骨髓内钉与改良带锁髓内钉辅以阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折的疗效。方法2008年5月至2014年5月收治30例胫骨骨折患者，分别行专家型胫骨髓内钉内固定术（专家型组，15例）和改良型带锁髓内钉辅以阻挡钉内固定术（改良型组，15例）。记录并比较两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间、完全负重开始时间、患肢功能恢复情况及术后并发症发生情况等，同时总结手术技巧。结果两组患者的手术出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；改良型组患者的住院时间长于专家型组（P＜0.05），完全负重开始时间晚于专家型组（P＜0.05）；术后患肢功能恢复情况：改良型组：优8例，良3例，可4例；专家型组：优13例，良1例，可1例。两组患者均未见切口裂开、感染、骨不连、内固定松动等并发症的发生。结论采用专家型髓内钉和改良型带锁髓内钉辅以阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折均可收到良好的临床效果，但专家型髓内钉要比改良型带锁髓内钉疗效更好。

髓内钉；胫骨干骺端骨折；阻挡钉；手术技巧

胫骨前内侧缺乏血供丰富的肌肉组织覆盖，骨折后血供常受影响，因此对胫骨干骺端骨折的治疗存在较大争议。此处骨折的治疗难点是如何在骨折的牢固固定和软组织完整覆盖之间达到平衡，虽然开放复位内固定能够提供足够的稳定性，但需要广泛剥离软组织，这会导致软组织缺血坏死和内固定外露。髓内钉治疗胫骨远端骨折符合微创治疗的主流趋势和生物学固定（BO）理念，局部软组织创伤小，术后的软组织坏死、骨髓炎等并发症较少，其应用日益受到重视。本文回顾性分析我科自2008年5月至2014年5月采用专家型胫骨髓内钉（ETN）与改良带锁髓内钉辅以阻挡钉治疗30例胫骨干骺端骨折患者的临床资料，比较这两种方法的临床疗效，现介绍如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2008年5月至2014年5月在我院骨科接受治疗的30例胫骨骨折患者，依据治疗方式不同分为专家型髓内钉内固定术组（专家型组，采用ETN治疗，15例）和改良型带锁髓内钉辅以阻挡钉内固定术组（改良型组，15例）。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　专家型组和改良型组患者术前一般资料的比较

1.2方法

入院后，对两组患者中的开放性骨折者行急诊手术彻底清创缝合，术中给予髓内钉固定；无开放性骨折者根据患者受伤部位、受伤时间及骨折移位情况给予跟骨结节骨牵引等临时固定，积极给予患肢抬高、消肿治疗，患肢肿胀开始消退时可采用专家型和改良型髓内钉治疗。

1.2.1专家型组采用硬膜外麻醉，患肢保持屈膝＞90°，取膝前方正中纵形切口，逐层切开后，对骨折行轴向牵引并手法闭合复位，维持骨折对位，于胫骨平台下方约0.5 cm处开口，相对于胫骨轴线前倾约10°插进导针，确定导针通过骨折远端后，自8 mm开始逐步扩髓，扩至比所选ETN的直径大1 mm即可。选用长度合适的ETN插入髓腔，通过透视控制髓内钉距胫骨远端关节面约0.5 cm以上，防止髓内钉穿出关节软骨面。透视复位满意后，在胫骨骨折端的凹侧打入1枚或2枚直径为3 mm的克氏针作为临时阻挡钉。临时阻挡钉必须穿透双侧骨皮质，然后插入髓内钉，根据胫骨骨折部位选择性地锁定远、近端横行锁钉及斜行松质骨螺钉，取出临时阻挡螺钉，以尾帽锁定最近端的斜行螺钉，最后冲洗、缝合切口。

1.2.2改良型组手术前测量选择合适长度的髓内钉，去除原主钉尖端，使之成圆钝形。常规开口或经髌腱入路置入髓内钉。透视下见骨折断端，如有成角或者断端不稳者，退出髓内钉，在预定阻挡钉位置的前后方向钻入导针，然后置入阻挡螺钉。纵向牵引患肢，手法复位骨折，继续插入髓内钉，以利导针插入并通过阻挡钉和骨折端。通过透视确保主钉在阻挡钉和主髓腔之间进入骨折远端，监视髓内钉的深度，然后检查侧位。髓内钉锁钉按照标准程序采用瞄准器进行远、近端锁定，手术结束。

1.3术后处理

术后常规给予抗生素24～48 小时预防感染，早期抬高患肢，消肿治疗。术后第1天行患肢肌肉收缩功能锻炼，并根据个体情况进行膝、踝关节功能锻炼，12～14天拆线，6～8周后扶拐下地活动，逐渐负重行走。术后第1、3、6、12个月复查胫腓骨正、侧位X线片，并行临床功能检查。

1.4观察指标

两组患者术后随访均达1年以上，记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、完全负重开始时间及术后并发症发生情况，并对两组患者患肢功能进行效果评定，评定标准参照相关文献［1］，按照Edwards评定标准进行评价。

1.5统计学处理

应用SPSS11.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验或秩和检验，计数资料的比较采用Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

结果显示，两组患者的手术时间、手术出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；改良型组患者的住院时间长于专家型组（P＜0.05），完全负重开始时间晚于专家型组（P＜0.05），见表2。术后患肢功能恢复情况：改良型组：优8例，良3例，可4例；专家型组：优13例，良1例，可1例。两组患者均未见切口裂开、感染、骨不连、内固定松动等并发症发生。

表2　专家型组和改良型组患者围手术期参数的比较（±s）

表2　专家型组和改良型组患者围手术期参数的比较（±s）

组别专家型组改良型组P例数15 15 -手术时间（min）108.3±1.6 104.1±1.3 0.39手术出血量（mL）80.4±0.2 81.7±0.1 0.68住院时间（d）10.0±0.5 15.2±0.3 0.02完全负重开始时间（w）9.2±0.4 16.3±0.2 0.03

3　讨论

目前，治疗胫骨干骺端骨折的发展趋势是微创手术治疗，主要包括微创经皮钢板、髓内钉系统等治疗。受到下胫腓联合的影响，对于骨折线自近端延至胫骨近中段者或同时涉及胫骨近端和中下段的多段骨折者，LISS（微创内固定系统）等锁定钢板无法通过有效放置来保证足够的长度，这可能会影响锁定钢板的固定效果，影响骨折愈合［2］。另外，手术需要术者有良好的骨折复位技巧，在术中需反复透视，且术中闭合复位和经皮置入钢板固定比直视下操作更容易引起骨折断端对位和对线不佳［3］，遇到复杂骨折时需要有限切开辅助复位。髓内钉固定胫骨远端骨折的优势在于可以避免较长的手术切口，从而避免了骨折周围外骨膜血运的破坏，同时可以使患者早期负重行走［4］。

3.1改良型带锁髓内钉

常规带锁髓内钉由于其远、近端交锁孔数量少，远端锁定孔仅2个，最远端锁定孔距钉末端达18 mm以上，且锁定孔之间的距离达20 mm，对于干骺端骨折大多数只能放置1枚锁钉，控制骨折成角不理想，且主钉远端有损伤踝穴的危险。针对此种情况，我们改进国产髓内钉，将原主钉尖端去除，使之成为圆钝形，并使远端锁孔下移，从而使远端锁孔离骨折线距离变远。这种改进有两方面的优点：第一，主钉远端圆钝减小了其损伤踝穴的可能性；第二，在靠近关节面处锁定，使髓内钉内固定适应证范围进一步扩大。另外，交锁髓内钉的操作损伤小，近踝穴处仅需切开1cm置入锁钉即可，即使骨折端需切开复位，也较植入钢板时的入路切口小，因此交锁髓内钉有很大优势。阻挡钉技术的概念是1999年Krettek等［5］提出的，当时是在胫骨近端或远端骨折交锁髓内钉固定时使用，以避免对线不良。采用改良型髓内钉治疗胫骨干骺端骨折，使用的髓内钉将尖端用砂轮磨去，直到最远端锁钉孔的位置，让最远端锁钉不再成为干扰骨折线的因素，使远侧骨折在锁定后更稳定。同时，使用阻挡钉技术，人为地将骨髓腔缩窄［6］，增加了髓内钉和骨皮质的接触面积，加强了稳定性，使远端骨折在矢状面、冠状面及横断面上都有固定，在轴心固定的同时又增加了多方位的固定，从而增加了牢固性。本研究中改良型组没有出现切口裂开和感染的患者，患者术后功能优良率达73.3%，取得了较满意的疗效。

3.2专家型胫骨髓内钉

专家型胫骨髓内钉是一种新型的胫骨交锁髓内钉，保留了传统髓内钉的优点，同时采用更先进的近端及远端交锁方案，增强骨折断端轴向和成角稳定性，在功能上优于传统交锁髓内钉。第一，专家型胫骨髓内钉近端有3个斜行交锁孔和2个内外侧向锁定孔，远端有2枚内外向的交锁、1枚前后位的交锁和1枚斜行的交锁，可供选择的多向交锁增加了稳定性，增加了锁定的可选择平面，有更好的生物力学性能，有助于减少断钉发生，并确保胫骨正常力线的维持；第二，专家型胫骨髓内钉远端锁定孔更靠近胫骨远端，能获得更大的骨把持力；第三，对于胫骨干骺端松质骨较多的问题，其螺钉采取双螺纹设计，锁钉靠近钉帽处为皮质骨螺纹，而钉尾则采用松质骨螺纹设计，最大限度地保证交锁螺钉的稳定性及把持力。因此，其对于在胫骨干骺端骨折或手术区域皮肤软组织条件差者是较好的内固定选择，同时也适用于胫骨近、远端干骺端骨折或胫骨干骨折合并胫骨干骺端的多段骨折。应用专家型髓内钉治疗15例胫骨干骺端骨折，取得了满意疗效，术后定期行X线检查，骨折均愈合，无髓内钉弯曲及断裂、成角畸形、骨不连、伤口裂开等并发症发生。术后一般不需进行辅助固定，多数患者可在早期进行功能锻炼，为关节功能恢复创造了条件。本研究中专家型组患者术后功能优良率高达93.3%，取得了满意的疗效。

综上所述，专家型比改良型髓内钉在治疗胫骨干骺端骨折中有明显优势。使用专家型髓内钉治疗骨折，固定更牢、住院时间更短、负重开始时间更早、术后功能恢复好，是胫骨干骺端骨折治疗的一种好方法。

4　手术技巧总结

在实际操作中总结手术技巧如下：（1）改良型髓内钉对伴有Gustilo I型软组织损伤者清创后扩髓，对伴有GustiloⅡ型软组织损伤者清创后不扩髓。（2）髓内钉固定胫骨干骺端骨折，对操作技术要求较高，入钉点是髓内钉操作过程的重要环节，入钉点过于靠近内侧会导致外翻畸形；入钉角度前倾过大会导致骨折固定后向前成角畸形。在髓内钉入钉开口之前，尽可能将骨折精确复位，以确保开口方向的准确性。（3）对于远端胫骨干骺端骨折，髓内钉远端要求尽可能靠近踝关节面。（4）改良髓内钉辅助阻挡螺钉在使用过程中要合理设计阻挡螺钉的位置，避免由于阻挡螺钉位置不佳导致主钉不能置入等情况。同时，操作要柔和，避免重新扩髓时导致的髓腔受损，还要避免局部骨出现医源性骨折。（5）专家型胫骨髓内钉的胫骨干骺端锁钉必须保证3个不同方向固定3枚锁钉，达到三维锁定、稳固，在远端锁斜向锁钉时，瞄准孔往往容易出现偏差，有时需要徒手锁钉。我们的经验是保持瞄准臂松弛，达到骨面并压紧骨面，避免因软组织原因引起瞄准臂移位。必要时用直径为4.0 mm钻头将近侧皮质钻开，用探针探查，以确定近侧皮质开口与锁定孔在同一方向，再用直径为3.5 mm的钻头沿该方向穿过远侧皮质。

［1］刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］．北京：北京科学技术出版社，2005．

［2］刘伟军，王俊文，黄玉成，等．专家型胫骨髓内钉治疗复杂性胫骨近端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（3）：265-267.

［3］Ahmad M A，Sivaraman A，Zia A，et al.Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia：our experience and a review of theliterature［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012（72）：81-87.

［4］魏海强．髓内钉与锁定钢板固定胫骨远端骨折的生物力学研究［D］.石家庄：河北医科大学，2008.

［5］Krettek C，Miclau T，Schandelmaier P，et al.The mechanical effect of blo cking screws（“Poller screws”）in stabilizing tibia fractures with short proximal or distalf ragments after insertion small-diameter intramedullary nails［J］.J Orthop Trauma，1999，13（8）：550-553.

［6］秦煜，Henry DeGrootⅢ.极远端胫骨交锁髓内钉结合阻挡螺钉技术微创治疗胫骨远端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10（9）：835-837.

R195

B

1671-1246（2015）20-0150-03

酒泉市级科研项目